旋前方肌
| 旋前方肌 |
旋前方肌是前臂前群最深層的一塊可犧牲的小肌，Dellon等和高崇敬分別於1984、1986年報道了旋前方肌的應用解剖學。鍾桂午、Kawai等[4]於1988年報道了帶血管蒂的旋前方肌骨(膜)瓣移植治療骨缺損在臨床上成功地應用。此後國內、外相關報道時有出現。此肌既可用作單純的帶蒂肌瓣，亦可用作肌骨(膜)瓣。它可在神經松解術或神經瘤切除術後用作帶蒂肌瓣覆蓋正中神經;用作帶蒂骨移植片治療舟骨斷裂;有些情況下用以覆蓋手掌缺損;還可以作為功能性游離肌轉位用於魚際肌缺損。還有人建議可將此肌瓣應用於面部整形等等。然而以前的研究均未能闡明旋前方肌的肌內血管分布狀況及肌皮雙葉瓣的解剖學基礎。本實驗採用血管造影及電腦圖像分析等數字化解剖學技術,在7具新鮮成人屍體和6具防腐固定屍體上對前臂進行了仔細地解剖學研究，旨在科學地探討將旋前方肌作為帶蒂或游離的肌瓣、肌皮雙葉瓣及肌骨(膜)瓣的血供基礎。
目錄
基本信息
- 中文名：旋前方肌
- 類型：人體肌肉
- 位置：前臂前群最深層
- 形狀：四邊形肌
材料和方法
新鮮成人屍體7具(4男3女)，選擇標準為:排除嚴重的外周血管疾病、肌肉萎縮、廣泛的外科手術瘢痕以及試驗區有瘢痕等。採用明膠-氧化鉛混懸液經一側股動脈灌注，進行一次性全身動脈造影[12]。仔細解剖分離前臂各層結構,並逐層標誌與拍攝X線片[13]。
防腐固定屍體6具(2男4女，平均70歲)經鎖骨下動脈注入明膠墨汁。24h後進行解剖和分析。
結果
旋前方肌是位於前臂遠側1/3段的一塊四邊形肌，附着於橈骨、尺骨和前臂骨間膜。在所有標本上辨認到淺頭和深頭，深頭比淺頭厚，整塊肌的平均體積是5.5cm×5.0cm×1.0cm。
1.骨間前神經血管束骨間前動脈和骨間前神經為旋前方肌的主要動脈和神經。其平均蒂長是9.6cm(9.0~10.5cm)，骨間前動脈入肌點處的平均直徑是2.3mm(2.0~2.8mm)，骨間前靜脈始終伴隨着動脈並且通常是一條(22/26)，平均直徑是2.8mm，4例有兩條伴行靜脈(4/26);較小的橈、尺動脈蒂平均直徑0.5mm，分別從橈、尺側營養該肌。在所有標本中均觀察到橈動脈分支營養旋前方肌，而尺動脈分支在26例標本中僅有20例(占77%)營養該肌,骨間前神經伴着動脈走行，先發出1條分支進入深頭，繼續行向遠端分成2~3條終支,支配淺頭。
2.旋前方肌的血供在所有標本中骨間前血管神經蒂均經背側入肌，在該肌的上緣，從蒂上發出1~2支到達深頭，接着穿深頭再分出3~4支營養淺頭。橈動脈從掌側發出2~3支經該肌的橈側入肌，這些分支在肌表面走行約1cm後入肌與淺頭內的骨間前動脈的分支相吻合。尺動脈分支的走行與橈動脈分支類似。在肌內，來自骨間前動脈的主營養血管由近及遠呈縱向分布，而來自尺、橈動脈之營養支則呈橫向分別由內、外側行向肌內與主營養血管吻合。
3.骨間前動脈背側皮穿支在接近旋前方肌邊緣處，骨間前動脈在所有標本中均發出恆定的背側皮穿支(DPB)，該支穿過骨間膜分布於前臂遠側1/3段背側和腕背。DPB平均直徑是1.2mm，伴行靜脈平均直徑是1.3mm。DPB距Lister結節約4cm處行經指總伸肌腱與拇長展肌腱及拇短伸肌腱之間，再分為兩條主要分支:一支分布於前臂背側遠端和腕背，該支分為3~5條皮穿支，並與骨間後動脈橈側支的降支在前臂背橈側下段形成恆定吻合[14]，分布平均面積是21cm2;另一支行向橈側區遠端。有趣的是，我們追蹤6例標本發現這支動脈6例全部與從橈動脈發出的腕背支相吻合。
討論
旋前方肌是一塊四邊形肌，位於前臂掌側深層。該肌由深頭和淺頭組成，偶見背側頭。本組資料中，淺頭和深頭是恆定存在的,但未見背側頭。旋前方肌的主要作用是前臂旋前，但由於更強有力的旋前圓肌的存在，可考慮犧牲旋前方肌作為移植體，而不會引起明顯的旋前功能障礙。
1.旋前方肌的血管類型以前的報道表明:旋前方肌的主要血供恆定地來源於骨間前動脈[1~6]，本組資料也證實了這一點。此外，它還接受較次要的來源於橈動脈(100%的標本)和尺動脈(77%的標本)的血供。因此,按照MathesandNahai分類標準(1條主要的蒂和2條次要的蒂)它可以定義為II型肌。本研究發現該肌具有良好的供血網。骨間前動脈以1~2條分支分布於深頭，接着穿深頭以3~4條分支分布於淺頭，這些分支在肌內與來源於橈動脈和尺動脈的分支相吻合,形成縱橫交織的供血網絡。
2.肌瓣、肌皮雙葉瓣的設計骨間前動脈在所有標本中均發出恆定的背側皮穿支至腕背皮膚,通過對肌內血管及其發出的供應腕背皮膚的皮穿支的解剖特點的仔細觀測。本研究認為旋前方肌可用於游離肌移植以覆蓋5.0cm×5.0cm範圍的缺損或應用於帶骨間前神經的功能性肌轉位，這在手外科有重要的應用價值。若連同背側皮支一起取可設計成肌皮雙葉瓣,該皮瓣約可覆蓋5.0cm×5.0cm的缺損面積。此瓣可用於功能性游離肌轉移以促使拇指外展並覆蓋其相應的皮膚缺損,而對供區的損傷微乎其微。不過，肌瓣的解剖較易，但皮瓣的解剖難度較大。
手術
1.應用解剖 旋前方肌位於前臂遠側，拇長屈肌和指深屈肌深面，緊貼尺橈骨及骨間膜的前面，為近似四方形的扃肌，其血供有骨間前動脈，橈、尺動脈的旋前方肌支和骨間後動脈的穿支。臨床上採用的骨膜瓣有以橈側旋前方肌支血管為蒂旋前方肌橈骨膜瓣或以骨間前血管為蒂旋前方肌骨膜瓣，以旋前方肌為蒂的旋前方肌骨(膜)瓣。
骨間前動脈主幹在旋前方肌中部深面下行，至肌的下l/3或下緣分為兩條終支，骨間前動脈共發出7~10條旋前方肌支，肌支外徑0.3~O.8mm。動脈多數在肌的內中l/3和外中l/3處人肌。
橈動脈旋前方肌支有l~4支，距橈骨莖突4.5cm，橈動脈發出一恆定的肌支，分布於旋前方肌橈側半下2/3。
2.手術方法臂叢麻醉，仰臥位，患肢置於台旁桌上，不驅血，上臂扎氣囊止血帶。於腕橫紋向近端作大S形切口，切開皮膚、皮下組織，切開腕掌側韌帶，找到正中神經，加以保護，自掌長肌及拇長屈肌之間進入，向兩側牽開上述兩肌，可見位於拇長屈肌和指深屈肌深面的旋前方肌，骨間前血管神經束緊貼骨間膜的前方下降，在旋前方肌上緣分成數支，與尺橈動脈的分支形成血管網。以橈骨血管為蒂，分離旋前方肌尺骨附着部，切取尺骨骨(膜)瓣2.Ocm×2.Ocm，如以旋前方肌為蒂，可切取尺骨骨(膜)瓣2.Ocm×2.Ocm，亦可以骨間前血管為蒂切取旋前方肌橈骨骨(膜)瓣。
切開腕橫韌帶，於拇長屈肌及指深屈肌之間進入，顯露腕關節囊，切開，顯露月骨，清除病灶，將帶旋前方肌蒂的尺、橈骨遠端骨膜瓣植入，術中注意勿損傷正中神經返支，勿使肌骨膜瓣的蒂部扭轉。Z字縫合腕橫韌帶，術後石膏托固定腕關節於功能位6~8周。[1]