放射病

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放射病是指天然和人工放射性物質等電離輻射源產生的電離輻射作用於人體，造成機體代謝障礙和組織細胞形態及功能損傷的疾病。本病主要由於人體經過電離輻射源的電離輻射引起的機體形態及功能的損傷。主要表現為頭暈乏力、失眠嗜睡、食欲不振、噁心等，嚴重時可見意識障礙、左右搖晃等共濟失調症。該病的治療以遠離輻射源、抗輻射損傷為主。

目錄

病因

（一）核戰爭

101kt以下核爆炸時的暴露和有屏蔽人員，101kt以上爆炸時的有屏蔽人員，在嚴重沾染區內通過和停留過久的人員，受到早期核輻射或放射性沾染的外照射，是發生大量急性放射病傷員的主要因素。

（二）平時

1、核輻射事故

全世界目前有430多座核電站在運行，新建的核電站還在不斷增加，從五十年代至今已發生過好幾起事故。其中最大的一次是1986年切爾諾貝利核電站事故，發生了200多例急性放射病，死亡29人。各種類型輻射源在生產、醫療各個領域的應用日益廣泛，由於使用或保管不當，各種類型的輻射事故已發生過數百起。我國自六十年代以來也曾發生過多起輻射源事故，傷亡多人。

2、醫療事故

放射性核素和輻射裝置的醫療應用，也有可能發生醫療事故。如國外曾發生過誤用過量放射性核素治療病人而產生內照射急性放射性致死的事故，也曾發生過因輻射裝置故障使病人受到過量照射的事故。

3、治療性照射

因治療需要而給予病人大劑量照射，可造成治療性急性放射病。如骨髓移植前常用大劑量（＞6Gy）全身照射或全身淋巴結照射，作為骨髓移植前的預處理。

造血損傷是骨髓型放射病的特徵，它貫穿疾病的全過程。骨髓在照射後幾小時即見細胞分裂指數降低，血竇擴張、充血。隨後是骨髓細胞壞死，造血細胞減少，血竇滲血和破裂、出血。血細胞減少紅系早於粒系，最初是幼稚細胞減少，以後成熟細胞亦減少。骨髓變化的程度與照射劑量有關，照射劑量小者，血細胞僅輕微減少，出血亦不明顯。照射劑量大者，造血細胞嚴重缺乏，以至完全消失。僅殘留脂肪細胞、網狀細胞和漿細胞，淋巴細胞可相對增多，其它如組織嗜鹼細胞，破骨細胞、成骨細胞亦增多，並有嚴重出血，呈骨髓嚴重抑制現象。骨髓被破壞以後，若保留有足夠的造血幹細胞，還能重建造血。骨髓造血的恢復可在照射後第三周開始，明顯的再生恢復在照射後4～5周。若照射劑量很大時，造血功能往往不能自行恢復。

淋巴細胞（主要為脾和淋巴結）的變化規律與骨髓相似，亦以細胞分裂抑制、細胞壞死，減少和出血為主，其發展比骨髓快，恢復亦比骨髓早，但完全恢復需要較長的時間。

隨着造血器官病變的發展，骨髓型放射病的臨床過程有明顯的階段性，可劃分為初期、假愈期、極期和恢復期。尤以中、重度分期為明顯。

臨床表現

初期症狀

受照射後病員在1-2天內表現出的初期症狀對判斷病情有參考價值。

1.照後初期有噁心和食慾減退、照射劑量可能大於1Gy;有嘔吐者可能大於2Gy。如發生多次嘔吐可能大於4Gy。如很早出現上吐下瀉，則可能受到大於6Gy的照射。

2.照後數小時內出現多次嘔吐，並很快發生嚴重腹瀉，但無神經系統症狀者，可考慮為腸型放射病。

3.照後1小時內頻繁嘔吐、定向力障礙、共濟失高、肢體震顫、肌張力增強者，可基本診斷為腦型放射病。在排除外傷因素的情況下發生抽搐者，可確認為腦型放射病。

對初期病狀要注意進行綜合分析，還要排除心理因素，

急性放射病的初期症狀

骨髓型

輕度：幾小時至1天或不明顯>1乏力，不適，食慾稍差。

中度：3～5h1～2頭昏、乏力，食慾減退，噁心嘔吐，白細胞短暫升高後下降。

重度：20min～2h1～3多次嘔吐，可有腹瀉，白細胞短暫升高後明顯下降。

極重度：立即或1h內2～3多次嘔吐，腹瀉，輕度腹痛，白細胞短暫升高後急劇下降。

腸型：立即或數十分鐘內頻繁嘔吐、嚴重腹瀉、腹痛，血紅蛋白升高。

腦型：立即頻繁嘔吐，腹瀉，定向力障礙，休克，共濟失調，肌張力增強，抽搐。

檢查

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1、外周血象

(1)白細胞的變化規律表明疾病的發展階段，在整個病程中，外周血白細胞數的變化有7個階段，根據白細胞變化的過程，可預測疾病的發展。

1、增多;2、下降;3、頓挫回升;4、最低值;5、恢復;6、過度增多;7、恢復正常。

(2)白細胞下降的速度及最低值可反映病情嚴重程度。

各度骨髓型急性放射病人白細胞變化的參考數據

分度 減少速度(×109/L·d) 照後7d值(×109/L) 照後10d值(×109/L) <1×109/L 時間(照後d) 最低值(×109/L) 最低值時間(照後d)。

輕度 　 4.5 4.0 　 >3.0。

中度 <0.25 3.5 3.0 20～32 1.0～3.0 35～45。

重度 0.25～0.6 2.5 2.0 8～20 <1.0 25～35。

極重度 >0.6 1.5 1.0 <8 <0.5 <21。

(3)出現粒細胞/淋巴細胞比例倒置者為中度以上，不出現者一般為輕度。

(4)除數量變化外，白細胞還出現形態變化，中性粒細胞可見核，漿空泡，胞漿中毒顆粒，核分葉過多，大型細胞或大型胞核，以及核棘突，核固縮，核溶解等，淋巴細胞可見核染色質濃集，核固縮，核碎裂，核分葉或雙核，恢復期可見非典型淋巴細胞。

血小板的形態改變可見偽足消失，空泡變性，緻密體(5-HT細胞器)減少，顆粒溶解等，恢復期可見巨型或異型血小板。

紅細胞也有形態改變，如出現細胞大小不勻，異型和多染型性細胞，恢復期外周血中可見幼紅細胞。

2、骨髓檢查

(1)骨髓細胞分裂指數：早期檢查骨髓細胞分裂指數(分裂細胞數/1000個骨髓有核細胞)亦有助於判斷病情，正常男性骨髓細胞分裂指數平均為8.8‰ (6.3‰～10.0‰)，受0.5～3Gy照射後第4天骨髓細胞分裂指數下降程度與照射劑量有明顯相關，一般認為，照射後3～4天骨髓細胞分裂指數仍高於1.8‰者，可能為輕度放射病;下降至1.8‰～0.9‰者可能為中度;下降至0.8‰～0.2‰者可能為重度;下降至0者為極重度。

(2)骨髓象：病程中可每周檢查1次骨髓象，骨髓象基本正常者為輕度放射病，照射後20～30天出現「骨髓嚴重抑制現象」，但程度較輕者為中度，照射後15～25天出現「骨髓嚴重抑制現象」為重度，照射後10天內即出現者為極重度。

3、生化檢查

(1)血，尿澱粉酶含量增高：正常人血中澱粉酶含量為40～180u，腮腺受照射，血，尿澱粉酶含量可明顯升高，且升高程度與照射劑量有關，切爾諾貝利核電站事故的傷情嚴重者，在照射後36～48小時升高至正常的10～100倍。

(2)尿中氨基酸排出增多：照射後尿中某些氨基酸的排出量增高，增加較明顯的有脯氨酸，胱氨酸和色氨酸等。

牛磺酸是體內巰基化合物(如半胱氨酸，穀胱甘肽等)的代謝產物，是正常人尿中排出的氨基酸之一，照射後尿中排出量可高出正常值幾倍，以照射後1～4天排出最多，且在一定範圍內與照射劑量有關。

(3)肌酸排出量增加，肌酸肌酐比值增高：肌酸在肝內合成，在肌肉內轉變為磷酸肌酸，大部分由尿排出，小部分脫水為肌酐由尿排出，照射後肌酸排出量增加，肌酐排出量比較恆定，故肌酸/肌酐比值增高。

(4)尿中DNA的分解代謝產物排出量增多：如脫氧胞嘧啶核苷(CdR)，β-氨基異丁酸(BAIBA)等照射後排出量都增加。

診斷

造血系統的改變應與慢性苯中毒、血小板減少症、缺鐵性貧血以及感染、某些疾病(肝炎、脾功能亢進等)，某些藥物和化學物質引起的血液學改變相鑑別。造血抑制現象在脫離照射後多數能得到恢復，脫離射線並積極治療後，經久不愈的造血抑制，需考慮來自(或合併)其它原因的可能性。臨床症狀應與神經衰弱、內耳眩暈症、更年期綜合徵等疾病相鑑別。放射性白內障應與並發性(視網膜色素變性、高度近視眼等)、老年性、先天性及全身代謝有關的白內障等鑑別。

治療

一、早期給與抗放藥

抗放藥是指在照射前給藥和照射後早期給藥都可減輕放射病的一類藥物，對中，重度放射病效果較好。

二、改善微循環

照射後早期微循環障礙可加重組織細胞損傷，尤其是重度以上放射病更為明顯，可於照射後最初3天靜脈滴注低分子右旋糖酐，每天500～1000ml，加入適量地塞米松和複方丹參注射液，對改善微循環，增加組織血流量，減輕組織損傷有益。

三、防治感染

防治感染在治療中占有非常重要的位置，尤其在極期，應把控制感染放在治療的首位。

1、入院清潔處理：洗浴或用1∶5000洗必泰藥浴。

2、消毒隔離：戰時採取區段隔離，即與其它傷病員分室或分區住院，以免發生交叉感染，病室經常用紫外線消毒和消毒液擦試，平時，重度以上病人應住入層流潔淨病房。

3、注意皮膚粘膜衛生：要經常洗浴或擦浴，加強口腔護理，禁用牙刷，常用消毒液含漱，每次餐後都要用消毒液漱口和用含消毒液的棉球擦試口腔，生殖器和肛門每天藥浴。

4、應用腸道滅菌藥：重度以上病人早期口腸道細菌，減輕腸道感染，可口服黃連素，複方新諾明，新毒素，慶大毒素等，由於抑制了腸細菌，應適當補充Vit.B4，B2。

5、全身應用抗菌藥：這是控制感染的重要措施，以有指征地預防性使用為好，指征為：①皮膚，粘膜出血，②發現感染灶，③血沉明顯加快，④白細胞降至3×109/L以下，⑤毛髮明顯脫落，只要出現其中一項即應使用，用藥的順序可為磺胺類藥，青黴素，鏈黴素，氨基P+青黴素，新青黴素Ⅱ，慶大黴素，卡那黴素，妥布黴素，先鋒黴素等，用量宜大，以靜脈給藥為主，並根據血液或咽拭子培養和細菌藥敏試驗結果，及時調整藥物種類，注意配伍用藥和防止毒副反應。

6、增強機體免疫功能：中度和重度偏輕病人，機體免疫功能尚未喪失，可適當採用主動免疫措施，如用短棒狀桿菌菌苗，卡介苗和某些植物多糖等刺激機體免疫功能，而對嚴重的重度以上病人，則以被動免疫為好，可靜脈注射大劑量人血丙種球蛋白或胎盤球蛋白。

7、注意局部感染灶的防治：對病人潛在的感染灶，如齲齒，口腔炎，皮膚癤腫，痔瘡，腳癬糜爛，或新發生的放射性皮膚，粘膜損傷等，都要及時發現，抓緊治療和護理，減少感染機會。

8、注意防治二重感染：發現黴菌感染可用抗黴菌藥物，如口服制黴菌素，或霧化吸入和漱口，也可口服抗黴菌新藥酮康唑片等，防治病毒感染可用無環鳥苷(acyclovir)和丙氧鳥苷(gancyclovir)等。

9、間質性肺炎和防治：主要用給氧或輔助換氣改善呼吸功能和防止心力衰竭，腎上腺皮質激素可改善呼吸困難，控制症狀，大劑量應用丙種球蛋白，抗病毒藥和抗巨細胞病毒血清等，對病毒感染有防治作用。

四、防治出血

放射病出血的原因主要是血小板減少，其次還有微血管和凝血障礙等因素。

1、補充血小板和促進血小板生成：給嚴重出血的病人輸注新鮮血小板是目前最有效的抗出血措施，止血敏有促進血小板生成的作用，亦可用於放射病治療。

2、改善血管功能：在假愈期即可開始應用改善和強化毛細血管功能的藥物，如：安絡血(腎上腺素縮氨脲)，5-羥色胺，Vit.C，P等。

3、糾正凝血障礙：可用6-氨基已酸(EACA)，Vit.K3等。

五、輸血及血液有形成分

是重度以上放射病治療的重要措施。

1、輸血：可補充血細胞，營養物質和免疫因子，刺激和保護造血功能;止血和抗感染輸血時機;①白細胞低於1×109/L，或粒細胞低於0.5×109/L，或血小板低於(30～50)×109/L;②血紅蛋白低於80g/L;③嚴重出血或病情嚴重，衰竭者，每次輸入200～300ml，每周1～2次。

2、輸白細胞：輸入白細胞後，病人血中白細胞數可暫時升高，輸入後4～6小時達高峰，以後逐漸下降，所以輸入白細胞不能提高外周血中白細胞數，可達到提高機體抵抗力，延遲和減輕感染的效果。

3、輸血小板：輸入的時機為：

①白細胞低於1×109/L或血小板低於20×109/L;

②皮膚，粘膜出現出血;

③鏡下血尿或眼底出血，一次輸入血小板量為1011～1012個，血小板嚴重減少階段需每天輸一次，一般以輸入新鮮血小板效果好，也可應用低溫保存的同種異體血小板，切爾諾貝利事故治療經驗，中度和重度放射病人血小板數降至20×109/L，約在照射後14～18天，這類病人在血小板減少期約需輸入5～6次血小板懸液，每次輸入含血小板3×1011個的血漿300ml。

輸血及血液有形成分，都要注意輸注速度，避免加重肺水腫和腦水腫，為保證輸注效果，最好選擇HLA相合或半相合的供者，減少輸注引起的免疫反應，對輸注的血液或有形成分懸液，在輸注前都需經15～25Gy γ線照射，除去其中的免疫活性細胞，減少輸注後反應。

六、造血幹細胞移植

造血幹細胞移植的細胞來源有三，即骨髓，胚胎肝和外周血。

1、骨髓移植(bone marrow transplantation，BMT)：骨髓含有豐富的造血幹細胞，而且採集容易，所以是常用的造血的幹細胞移植方法，骨髓移植可用自體骨髓移植，或同種異體骨髓移植，自體骨髓移植容易植活而且不會發生免疫學反應，目前用得多的還是同種異體骨髓移植。

①適應症：較小劑量照射者，自身仍保留重建造血的能力，不必移植，大於7Gy照射的病人可考慮進行骨髓移植(切爾諾貝利事故治療經驗，認為大於9Gy照射才考慮骨髓移植)。

②供體選擇：最好選擇同卵攣生兄弟，這種移植供受體不存在免疫學差異，屬於同基因移植，近似自體骨髓移植，但這種供體很少，一般選擇HLA(human leukocyte antigen)相合或半相合的供體，這類供體主要在同胞兄弟姐妹中尋找，按遺傳規律同胞間的HLA相合機率為25%，這種移植效果也較好，但仍可有部分免疫學反應。

③移植的時間：因為輸入的造血幹細胞需經10～15天以後才能增殖造血，所以應儘早移植，一般認為以照射後1～5天移植為宜，最遲不超過10天。

④輸入細胞數：以(2～5)×108/kg為宜，總細胞數不少於1.5×109個。

⑤採集和輸入途徑：為保證輸入骨髓的質量，宜採用多點少量抽吸，防止混入過多的外周血，宜邊採集，邊輸入，輸入途徑為靜脈輸入。

⑥並發證防治：可在移植前使用免疫抑制劑廓清骨髓腔，減少移植物被排斥，在植活以後常見的併發症為移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)，在骨髓移植的恢復期也有可能發生間質性肺炎。

GVHD是移植物中的免疫活性細胞增殖到一定程度，攻擊宿主靶組織而發生的受體全身性疾病，其發生率可高達70%～80%，死亡率為20%～30%，GVHD有急性和慢性之分，移植後60天以內發生者為急性(aGVHD)，移植數月以後發生者為慢性(cGVHD)。

GVHD主要損傷皮膚，肝臟和小腸，臨床主要表現為皮膚斑丘疹，紅斑，脫屑，腹痛，腹瀉，血清膽紅素和穀草轉氨酶升高，嚴重者發生腸梗阻，慢性GVHD還常見鹼性磷酸酶升高。

目前，GVHD的防治措施主要有以下幾方面。

a.選用合適的供體;b.在輸注前滅活或去除移植物中的T淋巴細胞，常用的方法是羊紅細胞或大豆凝集素凝集並除T淋巴細胞，和應用抗淋巴細胞的單克隆抗體和補體滅活供體骨髓中的T淋巴細胞;c.使用免疫抑制劑，如氨甲喋吟(MTX)，環孢黴素A(cyclosporinA，CsA)等，也可幾種合用，如MTX和CsA合用，或CsA和腎上腺皮質激素合用;d.使用腎上腺皮質激素控制症狀，改善機體狀況;e.近年有報告在動物實驗中使用淋巴細胞抑素(lymphocyte chalone)可減輕動物的GVHD。

2、胚胎肝移植(fetal liver transplantation，FLT)：4～5月胎齡的胚胎肝中有豐富的造血幹細胞，亦可作為造血幹細胞移植的一個來源，用胚胎肝移植，造 血幹細胞植活的可能性很小，如能植活也只能形成暫時性嵌合物，在一段時間內起到造血作用，有利於患者過度嚴重的造血障礙期，以後逐漸被排斥，但實驗研究證明，胚胎肝製劑有刺激造血和非特異性免疫功能，加上胎肝中含淋巴細胞少，GVHD的發生率比骨髓移植小，故適用於重度乃至中度放3、外周血造血幹細胞移植：外周血中也有少量造血幹細胞，約為全身造血幹細胞的1%，造血幹細胞的形態尚不能辨認，是混在單個核的細胞中，通常是先給供體注射「動員劑」，如地塞米松等，以增加外周血中造血幹細胞含量，然後用血球分離器連續流濾，收集單個核細胞供移植用，但外周血中淋巴細胞含量較多，移植後的免疫反應可能更嚴重。

七、造血因子的應用

目前細胞因子的研究日益深入，許多重組的細胞因子陸續問世，平時的輻射事故中已將有關的造血因子應用於放射病的治療。

預防

放射性工作者應嚴格遵守操作規程和防護規定，以減少不必要的照射。輻射源與工作人員之間應按射線性質安置屏蔽物；操作要熟練，縮短接觸放射源的時間；設法增加與放射源之間的距離，以減少照射劑量。應進行嚴格的就業前體檢。活動性肺結核、糖尿病、腎小球腎炎、內分泌及血液系統疾病，均屬接觸射線的禁忌證。定期體格檢查，建立個人健康和劑量檔案資料。使用放射源時應設置醒目標誌，以防意外。