强迫症
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强迫症（Obsessive-compulsive neurosis）是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症。以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制的反复出现，愈是企图努力抵制，反愈感到紧张和痛苦。病程迁延者可以仪式性动作为主要表现，虽精神痛苦显著缓解，但其社会功能已严重受损。
国外报道一般人口中的患病率为0.05～1%，占精神科病人总数的0.1～2%。国内流行学调查的本症时点患病率为0.3‰。通常于青壮年期起病，性别分布上无显著性差别。强迫症在临床工作中是一个难点，也是一个重点，为什么呢？因为虽然从精神疾病的分类中看，强迫症是神经症的一种，属于轻的精神疾病，但实际上，强迫症的治疗比抑郁症、焦虑症都要困难一些，症状改善可能比较慢，服药剂量一般也偏大。如果得不到及时、正确的诊断和治疗，会严重影响患者正常的生活和工作，给患者及其家庭都带来巨大的痛苦和负担，。我曾经见过一位患者洗手要洗3~4小时，手都被洗破了；还有一位患者出门前要反复检查，3个小时都出不去门，为此就整日不出门.可以说强迫症患者非常痛苦，因患强迫症而造成无法工作的患者并不少见，因此我们要高度重视强迫症的治疗。
目录
病因
病因未明，遗传因素、强迫性性格特征及心理社会因素均在强迫症发病中起作用。[1]
一、遗传因素：患者近亲中的同病患率高于一般居民。如患者父母中本症的患病率为5～7%。双生子调查结果也支持强迫症与遗传有关。
二、性格特征：1/3强迫症患者病前具有一定程度的强迫人格，其同胞、父母及子女也多有强迫性人格特点。其特征为拘谨、犹豫、节俭、谨慎细心、过份注意细节、好思索、要求十全十美，但又过于刻板和缺乏灵活性等。
三、精神因素：上海调查资料中35%患者病前有精神因素。凡能造成长期思想紧张、焦虑不安的社会心理因素或带来沉重精神打击的意外事故均是强迫症的诱发因素。
在强迫症的发生中，社会心理因素是不可忽视的致病因素之一。当躯体健康不佳或长期心身疲劳时，均可促进具有强迫性格者出现强迫症。关于发病机理也有不同解释；巴甫洛夫学派认为在强烈情感体验影响下，大脑皮质兴奋或抑制过程过度紧张或相互冲突形成孤立的病理惰性兴奋灶，是强迫观念的病理生理基础。心理动力学派认为强迫症状来源于被压抑的攻击性冲动或“性欲望”。有人用学习理论解释强迫观念是激发焦虑的刺激和该观念间建立条件联系的结果。关于扣带回活动过度可能与强迫症的发生有关的说法，尚缺少扣带回的结构或功能改变的直接证据。
临床表现
症状多种多样，既可为某一症状单独出现，也可为数种症状同时存在。在一段时间内症状内容可相对的固定，随着时间的推移，症状内容可不断改变。
一、强迫观念
即某种联想、观念、回忆或疑虑等顽固地反复出现，难以控制。
（一）强迫联想：反复回忆一系列不幸事件会发生，虽明知不可能，却不能克制，并激起情绪紧张和恐惧。
（二）强迫回忆：反复回忆曾经做过的无关紧要的事，虽明知无任何意义，却不能克制，非反复回忆不可。
（三）强迫疑虑：对自己的行动是否正确，产生不必要的疑虑，要反复核实。如出门后疑虑门窗是否确实关好，反复数次回去检查。不然则感焦虑不安。
（四）强迫性穷思竭虑：对自然现象或日常生活中的事件进行反复思考，明知毫无意义，却不能克制，如反复思考：“房子为什么朝南而不朝北。”
（五）强迫对立思维：两种对立的词句或概念反复在脑中相继出现，而感到苦恼和紧张，如想到“拥护”，立即出现“反对”；说到“好人”时即想到“坏蛋”等。
二、强迫动作：
（一）强迫洗涤：反复多次洗手或洗物件，心中总摆脱不了“感到脏”，明知已洗干净，却不能自制而非洗不可。
（二）强迫检查：通常与强迫疑虑同时出现。患者对明知已做好的事情不放心，反复检查，如反复检查已锁好的门窗，反复核对已写好的账单，信件或文稿等。
（三）强迫计数：不可控制地数台阶、电线杆，做一定次数的某个动作，否则感到不安若漏掉了要重新数起。
（四）强迫仪式动作：在日常活动之前，先要做一套有一定程序的动作，如睡前要一定程序脱衣鞋并按固定的规律放置，否则感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脱。
三、强迫意向：在某种场合下，患者出现一种明知与当时情况相违背的念头，却不能控制这种意向的出现，十分苦恼。如母亲抱小孩走到河边时，突然产生将小孩扔到河里去的想法，虽未发生相应的行动，但患者却十分紧张、恐惧。
诊断标准
诊断强迫症并不是一件很困难的事情，精神科医生诊断强迫症的主要依据有：家属提供的患者病史（患病的时间、不好的表现等）、精神检查（通过和患者交谈得出检查结果）、体格检查、量表测查、实验室的辅助检查等。临床上常用的强迫量表是耶鲁布朗强迫量表，通过量表得分的多少来判断病情的严重和好转程度。*[2]
指导语:1-5题是强迫思维,6-10题是强迫行为,请依照你主要的强迫症状作答,并在题目上圈选适当的数目。
1、您每天花多少时间在强迫思维上?每天强迫思维出现的频率有多高?
0=完全无强迫思维(回答此项,则第2、3、4、5、题也会选0;所以请直接作答第六题)
1=轻微(少于一小时),或偶尔有(一天不超过8次)
2=中度(一至三小时),或常常有(一天超过8次,但一天大部分时间没有强迫思维)
3=重度(多于三小时但不超过八小时),或频率非常高(一天超过8次,且一天大部分时间有强迫思维)
4=极重(多于八小时),或几乎无时无刻都有(次数多到无法计算,且一小时内很少没有多种强迫思维)
2、您的强迫思维对社交、学业成就或工作能力有多大妨碍?(假如目前没有工作,则强迫思维对每天日常活动的妨碍有多大?回答此题时,请想是否有任何事情因为强迫思维而不去做或较少做)
0=不受妨碍
1=轻微。稍微妨碍社交或工作活动,但整体表现并无大碍。
2=中度。确实妨碍社交或工作活动,但仍可应付。
3=重度。导致社交或工作表现的障碍。
4=极度。无能力应付社交或工作
3、您的强迫思维给您带来多大的苦恼或困扰?
0=没有
1=轻微。不会太烦人。
2=中度。觉得很烦,但尚可应付。
3=重度。非常烦人。
4=极重。几乎一直持续且令人丧志地苦恼。
4、您有多少努力对抗强迫思维?你是否尝试转移注意力或不去想它呢?(重点不在于是否成功转移,而在于你有多努力对抗或尝试频率有多高)
0=一直不断地努力与之对抗(或症状很轻微,不需要积极地对抗)
1=大部分时间都试图与之对抗(超过一半的时间我都试图与之对抗)
2=用些许努力去对抗。
3=屈服于所有的强迫思维,未试图控制,但仍有些不甘心。
4=完全愿意屈服于强迫思维。
5、您控制强迫思维的能力有多少?您停止或转移强迫思维的效果如何?(不包括通过强迫行为来停止强迫思维)
0=完全控制。我可以完全控制。
1=大多能控制。只要花些力气与注意力,即能停止或转移强迫思维。
2=中等程度控制。“有时”能停止或转移强迫思维。
3=控制力弱。很少能成功地停止或消除强迫思维,只能转移。
4=无法控制。完全不能自主,连转移一下强迫思维的能力都没有。
6、您每天花多少时间在强迫行为上?每天做出强迫行为的频率有多高?
0=完全无强迫行为(回答此项,则第7、8、9、10题也会选0)
1=轻微(少于一小时),或偶尔有(一天不超过8次)
2=中度(一至三小时),或常常有(一天超过8次,但一天大部分时间没有强迫行为)
3=重度(多于三小时但不超过八小时),或频率非常高(一天超过8次,且一天大部分时间有强迫行为)
4=极重(多于八小时),或几乎无时无刻都有(次数多到无法计算,且一小时内很少没有多种强迫思维)
7、您的强迫行为对社交、学业成就或工作能力有多大妨碍?(假如目前没有工作,则强迫行为对每天日常活动的妨碍有多大?)
0=不受妨碍
1=轻微。稍微妨碍社交或工作活动,但整体表现并无大碍。
2=中度。确实妨碍社交或工作活动,但仍可应付。
3=重度。导致社交或工作表现的障碍。
4=极度。无能力应付社交或工作
8、假如被制止从事强迫行为时,您有什么感觉?您会多焦虑?
0=没有焦虑
1=轻微。假如强迫行为被阻止,只是稍微焦虑。
2=中度。假如强迫行为被阻止,会有中等程度的焦虑,但是仍可以应付。
3=严重。假如强迫行为被阻止,会明显且困扰地增加焦虑。
4=极度。假如有任何需要改变强迫行为的处置时,会导致极度地焦虑。
9、您有多努力去对抗强迫行为?或尝试停止强迫行为的频率?(仅评估你有多努力对抗强迫行为或尝试频率有多高,而不在于评估您停止强迫行为的效果有多好)
0=一直不断地努力与之对抗(或症状很轻微,不需要积极地对抗)
1=大部分时间都试图与之对抗(超过一半的时间我都试图与之对抗)
2=用些许努力去对抗。
3=屈服于所有的强迫行为,未试图控制,但仍有些不甘心。
4=完全愿意屈服于强迫行为。
10、您控制强迫行为的能力如何?您停止强迫(仪式)行为的效果如何?(假如你很少去对抗,那就回想那些少数对抗的情境,以便回答此题。)
0=完全控制。我可以完全控制。
1=大多能控制。只要花些力气与注意力,即能停止强迫行为。
2=中等程度控制。“有时”控制强迫行为,有些困难。
3=控制力弱。只能忍耐耽搁一下时间,但最终还是必须完成强迫行为。
4=完全无法控制。连耽搁一下的能力都没有。
选择完毕，请将回答的每道题目前边的数字相加得出分数,说明如下:
轻度严重6-15分(单纯的强迫思维或强迫行为,仅需要6-9分)
处于轻度严重的强迫症患者,其症状已经对患者的生活、学习或职业开始造成一定的影响,患者的症状会随着环境和情绪的变化不断的波动,如果不能尽早的解决,很容易会朝着严重的程度发展、泛化,此时是治疗效果最理想的时期,建议尽早治疗。
中度严重16-25分(单纯的强迫思维或强迫行为,仅需要10-14分)
这属于中等的强迫症状,表示症状的频率或严重程度已经对生活、学习或职业造成明显的障碍,导致患者可能无法有效执行其原有的角色功能,甚至在没有出现有效的改善前,可能导致抑郁症状,甚至出现自杀念头,必须接受心理治疗或者药物治疗。
重度严重25分以上(单纯的强迫思维或强迫行为,仅需要15分以上)
此时,患者的强迫症状已经非常严重,完全无法执行原有的角色功能,甚至连衣食住行等生活功能都无法进行。通常患者已经无法出门,将自己禁锢家中,无时无刻都有强迫思考,无时无刻都在执行强迫行为。重度严重的患者极易出现抑郁症状,通常需要强制治疗
治疗
药物治疗一旦确诊强迫症，治疗上要考虑药物治疗和心理治疗，虽然强迫症的发病原因至今尚不明确，但是有研究表明患者脑内神经递质失衡是造成其发病的重要原因，包括：
①5-HT功能低下；
②DA功能障碍；
③Sigma-1受体不足；
④谷氨酸含量升高等。
抗强迫药物就是针对这几个环节发挥作用来治疗强迫症的。目前的抗强迫药物都是抗抑郁药，而抗抑郁药物往往也可以治疗焦虑，有些抗精神病药也可以治疗抑郁、强迫，因为这些药物都可以作用于大脑的5-HT、DA等多种神经递质，而这些神经递质和强迫症、抑郁症、焦虑症的发生均有密切的关系。这样一说可能大家就好理解为什么抗抑郁药可以治疗强迫症，抗精神病药也可以用来治疗强迫症了吧，就目前的现状来看，抗强迫药物对治疗强迫症还是有着良好的疗效的。
一、抗强迫药物治疗的原则
1、 长期原则 足量抗强迫药物治疗至少要3~6个月，有些病人则需要更长的时间才能视为一个疗程结束，才能进行疗效评估。不能服用1~2个月就评估疗效，决定换药。因为强迫症的治疗起效比较慢，和抑郁症不同，抑郁症服药2个月就可以评估疗效，调整治疗方案了，强迫症至少要3~6个月才行。
2、 足量原则 抗强迫药物治疗的剂量一般都比较大，有时甚至是说明书上所说的最高剂量。这是因为低剂量治疗疗效往往很不好，因此要应用较大剂量。当然每一位患者情况不同，具体用药剂量要具体分析具体确定，但是一般来说，抗强迫治疗的药物剂量是偏大的。
3、 维持时间要长 最大剂量的抗强迫药物取得较好疗效时，一般建议维持这个剂量6~12个月左右，再考虑减量维持2~3年。
二、 强迫症的一线药物治疗 首选的药物有：SSRI类的药物（5-HT再摄取抑制剂）：①氟伏沙明；②帕罗西汀；③氟西汀；④舍曲林。这4种药物是一线药物，临床实践证明这4种药物疗效比较好。 这类药物的药理特点是增加脑内中枢神经系统的5-HT的浓度，从而起到抗强迫、抗抑郁和抗焦虑作用。
1、 氟伏沙明：治疗强迫症的常用药量是150~300mg/天，可以晚上一次服用，也可以分两次服用，这个药有一定的镇静安眠作用。虽然SSRI类药物有5 种，但是这几种药物在疗效上是各不相同的，兰释我在强迫症的治疗中应用的比较多，抗强迫效果不错，对难治性强迫症也有比较好的效果，跟该药对Sigma（西格玛）受体作用较强有关系。另外，兰释也是儿童强迫症的首选药。[3]
2、帕罗西汀：效果也是不错的。这个药物用于抗强迫的话，常用剂量是30~60mg/天，可以一次口服。这个药物抗焦虑的效果也很好。帕罗西汀是阻断5-HT再摄取作用最强的药物，升高5-HT的作用最强，抗强迫、焦虑效果好与此有关系。开始服用时，先吃半片，吃几天后再加到1片。如果停药的话，慢慢减量，不可一下停用。个别患者服药后有一定的镇静作用，可以放到晚上服药。个别患者用后会出现一过性的高血压，因此高血压患者服用的话需要定期监测血压。
3、氟西汀：用于抗强迫的话，常用剂量是40~60mg/天，可以一次口服。该药是治疗贪食症、厌食症的首选药，用于抗强迫效果也是不错的。这个药的副作用常表现为消化系统的症状，如腹泻等，大多2周后消失。
4、舍曲林：该药的副作用相对较小，常用的剂量是150~300mg/天，可以一次口服。
三、 强迫症的二线药物治疗
1、氯丙咪嗪：又叫氯米帕明，是三环类抗抑郁药，是个老药，老药不代表疗效不好，相反，该药抗强迫效果是很好的，常用剂量是150~300mg。该药的主要问题是副作用较大，尤其对心脏的副作用较大，尤其是在大剂量下，副作用就更明显了。在目前重视药物安全性的前提下，该药的使用就越来越少了。
2、文拉法新、米氮平、西酞普兰、利培酮等药物。
四、强迫症的三线药物治疗 三线药物可以理解为增效剂，对于难治性的强迫症，合用增效剂有时会有一些较好的效果，一般都是抗精神病药物，注意：加用增效剂要在大夫的指导、同意下进行，毕竟这一类的药物副作用相对较大。
1、阿立哌唑：常用剂量5~15mg/天，分1次或者2次口服。从临床上看有些患者加用阿立哌唑后效果很好，当然不是适合所有的强迫症患者，作为一种方法可以试一试。
2、奥氮平：常用剂量5~10mg/天，1次口服，从文献和临床实践上看，加用奥氮平，对部分强迫患者还是有效果的。
3、喹硫平：常用剂量200-400mg/天，1次口服，对部分患者有效果。
五、 难治性强迫症的治疗 难治性强迫症是指经过氯丙咪嗪和至少一种SSRI类药物的独立足量、足疗程治疗并未获得满意疗效的强迫症，一般来说多采取加量、换药和联合用药的方法进行治疗。具体的调整方法，要结合每一位患者的具体临床表现确定。联合用药的话，大多采取抗强迫药物和增效剂联合，一线药物和二线药物联合，不同的抗强迫药物联合。
六、强迫症的药物治疗步骤：
常用的几种方案
1、选择一线的SSRI类药物系统治疗。
2、加用非典型抗精神病药物强化治疗。
3、换另外一种一线SSRI类药物治疗。
4、加用或者换用氯米帕明。
5、换成艾司西酞普兰或者西酞普兰治。
6、其他治疗：例如电休克治疗。
7、 不鼓励进行脑神经外科治疗，因为脑神经外科治疗，可能造成不可逆的损伤。
至于每一位患者服用哪种药物合适，则要考虑到患者的病情、既往用药经历及服药后的效果、患者对药物的耐受情况、副作用情况，还要考虑到患者的经济情况，综合考虑后做出决定，然后通过随访患者，随时调整治疗方案，使患者逐步走向康复。
七、心理治疗心理治疗是指临床医师通过言语或非言语交谈建立起与患者的良好医患关系，应用有关心理学和医学的知识指导和帮助患者克服和纠正不良的生活方式、行为习惯、情绪障碍、认知偏见以及适应问题。药物治疗和心理治疗是帮助强迫症患者康复的两条腿，心理治疗也非常重要。
1、精神科医生 有一部分精神科医生的特长就是心理治疗，找这部分精神科医生做心理治疗最合适，因为这才是最称职的心理医生。其他精神科医生可能特长不是心理治疗，但也可以做心理治疗，像支持疗法、认知疗法等等；
2、临床心理学工作者 比如医院的心理治疗师等掌握临床心理学知识的人。
适合强迫症的心理治疗有：行为疗法、认知疗法、森田疗法等等。[4]
首先解除对自己强迫症状的紧张和害怕焦虑,对自己的症状要采取不理、不怕、不对抗的态度,一定要顺其自然,这是打破恶性循环的关键。因为强迫症状之所以出现，正是由于患者不允许这种症状出现，非要和它对抗，这反而是在提醒、强化自己产生强迫症状。此时你越是强烈地强迫自己“不强迫”,实际上就越是强迫自己去“强迫”。
1）不理：不理是强迫症患者最为明智的策略。如果强迫症状并没有引起患者的焦虑反应，那么久而久之，它就会因为感到“无聊”而告退了。
2）不怕：对于强迫症患者,其症状仅仅只是一种表象的东西,真正在后面起作用的是他们的不良个性和思维方式。强迫症患者的首要任务,是其个性的重新塑造,改变自己的不良人格结构,树立起自信,培养良好的心理素质,形成积极、乐观、无畏、果敢的思维方式,而绝不是一心一意地企图立刻消除症状。这项工作首先就要从自己对症状的态度上开始。所谓“不怕”,并不是要抑制症状,你要想:症状出现就让它出现吧,没有什么大不了的。即使对我造成一点不利的影响,也是暂时的、有限的、可弥补的。如果我能不怕,不与之对抗,我的心理素质就会越来越强,那么从长远来看,我会越来越好,我也一定会成功和幸福的。可见,“不理、不怕、不对抗”这“三不”态度中“不怕”是最重要的，只有做到“不怕”，才能做到“不理”和 “不对抗”。有些强迫症患者虽然暗暗对自己念叨着对症状不理、不怕、不对抗,但他们实则是希望这么一念叨，强迫症状就会立即消除。所以在内心深处,他们并没有做到真正的不怕，因而也就不会有什么疗效。
3）不对抗：不对抗的意思是“顺其自然”。“顺其自然”不是症状出现后放任自流，无所作为，而是按照正确的方向,去行动和努力，坚持正常的学习与生活，做自己应该做的事。“顺其自然”不是让你想看就看，而是要让你忍受着一定的痛苦,坚持听课学习。你可以通过认真思考、积极想象、善于质疑等方式,让自己更加投入到学习中去。这样一来症状就越来越不能对你的学习与生活造成干扰，你对它的恐惧与焦虑也就会逐渐减轻。“顺其自然”不光是在症状到来时要“为所当为”,在平时更要去做有价值、有意义、富于建设性的活动。这包括树立目标,有所追求,增长学识,提高才干,建立起真的自信。积极地生活,培养广泛的兴趣，观察、发掘、体验生活中美好的事物,不逃避困难,正确对待挫折,培养自己解决问题的能力。
其次是个性的重新塑造,改变自己的不良人格结构,树立起自信,培养良好的心理素质,形成积极、乐观、无畏、果敢的思维方式,而绝不是一心一意地企图立刻消除症状。 “带着症状，顺其自然”，这是森田治疗的核心。强迫症状要完全消失比较困难，患者和家属要接受强迫症状，带着症状去生活学习，顺其自然，为所当为，接纳强迫症状。焦虑严重时不要对抗强迫症状，可以去反复重复想或者做，一旦焦虑缓解，建议及时转移注意力，强迫症状会慢慢好转。
“顺其自然”不光是在症状到来时要“为所当为”,在平时更要去做有价值、有意义、富于建设性的活动。这包括树立目标,有所追求,增长学识,提高才干,建立起真的自信。积极地生活,培养广泛的兴趣，观察、发掘、体验生活中美好的事物,不逃避困难,正确对待挫折,培养自己解决问题的能力。
疾病预后
强迫症的预后因人而异，有的患者恢复得很好，有的略差，还有的属于难治性的。不管你属于哪一种，相信经过治疗都会有好的改善。需要特别注意的是：症状缓解后，建议服药1～2年左右。各种类型的强迫症，都需要坚持服用一段时间的抗强迫药。停药以及加减药量请咨询医生，千万不要自行调整药物治疗方案，以免加重病情。
视频
强迫症：心魔
参考资料
- ↑ 毛星. 强迫症病因学研究的新进展. 中国民康医学. 2007, (9): 398-399.
- ↑ 刘晓玲. 国际通用的耶鲁布朗强迫症严重程度标准量表. 2013-02-12 [22 三月 2020] （中文）.
- ↑ 冯长海; 韩惠民; 翟民. 氟伏沙明合并奎硫平治疗强迫症对照研究. 中国民康医学. 2007, (17).
- ↑ 张培琰. 住院森田疗法在治疗强迫症中的改进及疗效分析. 中国心理卫生杂志. 2000, 14 (3): 171-173.