帶狀皰疹
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帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。對此病毒無免疫力的兒童被感染後，發生水痘。部分患者被感染後成為帶病毒者而不發生症狀。由於病毒具有親神經性，感染後可長期潛伏於脊髓神經後根神經節的神經元內，當抵抗力低下或勞累、感染、感冒時，病毒可再次生長繁殖，並沿神經纖維移至皮膚，使受侵犯的神經和皮膚產生強烈的炎症。皮疹一般有單側性和按神經節段分布的特點，有集簇性的皰疹組成，並伴有疼痛；年齡愈大，神經痛愈重。本病好發於成人，春秋季節多見。發病率隨年齡增大而呈顯著上升。
因皰疹多發生在腰部·民間俗稱為纏腰龍·纏腰火龍·蛇盤瘡·蛇纏腰和蜘蛛瘡等。
目錄
基本信息
| 英文名稱 | herpes zoster | 多發群體 | 成年人 |
| 就診科室 | 皮膚科 | 常見病因 | 病毒經呼吸道黏膜進入血液形成病毒血症 疼痛難忍 |
| 常見症狀 | 患處皮疹沿神經分布， |
病因
人是水痘-帶狀皰疹病毒的惟一宿主，病毒經呼吸道黏膜進入血液形成病毒血症，發生水痘或呈隱性感染，以後病毒可長期潛伏在脊髓後根神經節或者顱神經感覺神經節內。當機體受到某種刺激（如創傷、疲勞、惡性腫瘤或病後虛弱等）導致機體抵抗力下降時，潛伏病毒被激活，沿感覺神經軸索下行到達該神經所支配區域的皮膚內複製產生水皰，同時受累神經發生炎症、壞死，產生神經痛。本病癒後可獲得較持久的免疫，故一般不會再發。
臨床表現
典型表現
發疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身症狀，患處皮膚自覺灼熱感或者神經痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續1～3天，亦可無前驅症狀即發疹。好發部位依次為肋間神經、頸神經、三叉神經和腰骶神經支配區域。患處常首先出現潮紅斑，很快出現粟粒至黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變為水皰，皰壁緊張發亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經呈帶狀排列，多發生在身體的一側，一般不超過正中線。神經痛為本病特徵之一，可在發病前或伴隨皮損出現，老年患者常較為劇烈。病程一般2～3周，水皰乾涸、結痂脫落後留有暫時性淡紅斑或色素沉着。
特殊表現
- 眼帶狀皰疹 系病毒侵犯三叉神經眼支，多見於老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。
- 耳帶狀皰疹 系病毒侵犯面神經及聽神經所致，表現為外耳道或鼓膜皰疹。膝狀神經節受累同時侵犯面神經的運動和感覺神經纖維時，可出現面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯征，稱為Ramsay-Hunt綜合徵。
- 帶狀皰疹後遺神經痛 帶狀皰疹常伴有神經痛，在發疹前、發疹時以及皮損痊癒後均可發生，但多在皮損完全消退後或者1個月內消失，少數患者神經痛可持續超過1個月以上，稱為帶狀皰疹後遺神經痛。
- 其他不典型帶狀皰疹 與患者機體抵抗力差異有關，可表現為頓挫型（不出現皮損僅有神經痛）、不全型（僅出現紅斑、丘疹而不發生水皰即消退）、大皰型、出血性、壞疽型和泛髮型（同時累及2個以上神經節產生對側或同側多個區域皮損）；病毒偶可經血液播散產生廣泛性水痘樣疹並侵犯肺和腦等器官，稱為播散型帶狀皰疹。
診斷
- 病變皮膚出現簇集成群水皰，沿一側周圍神經呈帶狀分布。
- 有明顯的神經痛，伴局部淋巴結腫大。
- 中間皮膚正常。
併發症
並發細菌感染
若帶狀皰疹病損發生於特殊部位，例如眼部，則可能導致嚴重後果。倘若繼發細菌性感染後，可引起全眼球炎，甚至腦膜炎，病後出現視力下降、失明、面癱等後遺症。
皰疹後後遺神經痛
頭部帶狀皰疹多在頭前部即三叉神經第一支分布區，可造成脫髮及永久性瘢痕。帶狀皰疹皮膚損害癒合後，疼痛仍可持續一段時間。部分老年患者神經痛可持續數月或年余，可嚴重影響睡眠和情緒，疼痛程度較重，持續時間較長者可導致精神焦慮、抑鬱等表現。
可能誘發角膜炎、角膜潰瘍、結膜炎
帶狀皰疹可發生在面部三叉神經節段，三叉神經中有一條神經纖維，即眼神經纖維，部分神經纖維分布在人體眼球的角膜、結膜以至於整個眼球，該部位的神經纖維如果受到皰疹病毒感染，可發生角膜炎、角膜潰瘍、結膜炎，患者可發生怕光、流淚、眼睛疼痛，以致視力減退，重者發生全眼球炎而導致失明。皰疹病毒感染到面神經中的運動神經纖維時，就會產生面癱，出現患側眼睛不能閉合，患側面部表情呆板，口角向健側歪斜，不能做吹氣動作等。
引發內耳功能障礙
發生在耳郭、耳道的帶狀皰疹，會出現內耳功能障礙症狀。患者表現為頭暈目眩、噁心、嘔吐、聽力障礙、眼球震顫等。
引發病毒性腦炎和腦膜炎
當皰疹病毒由脊髓處的神經根向上侵犯中樞神經系統，即人體的大腦實質和腦膜時，就會發生病毒性腦炎和腦膜炎，表現為嚴重的頭痛、噴射樣嘔吐、驚厥、四肢抽搐，以及意識模糊、昏迷而有生命危險。當皰疹病毒由脊髓處的神經根向體內侵犯內臟神經纖維時，可引起急性胃腸炎、膀胱炎、前列腺炎，表現為腹部絞痛、排尿困難、尿瀦留等。 [3]
治療
帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛·縮短皮疹持續時間·防止皮疹擴散·預防或減輕併發症。
系統性藥物治療有3個層面：a. 抗病毒藥物·止痛和減少併發症。早期使用抗病毒藥物可有效地抑制水痘帶狀皰疹病毒的複製，降低帶狀皰疹的嚴重性·降低帶狀皰疹的持續時間·預防帶狀皰疹的併發症。
一般治療
帶狀皰疹最簡單有效的治療方法
儘可能保持皮疹的清潔和乾燥，這有助於降低皮疹感染細菌的風險。
穿着寬鬆的衣服，有助於減少摩擦和水皰破裂的風險。如果水皰有滲液，可以使用冷敷（用自來水冷卻過毛巾），每日數次，能夠舒緩皮膚並保持皮膚的清潔。
爐甘石洗劑對皮膚有舒緩·冷卻效果·可用於緩解可能有的瘙癢。紫外線·紅外線等局部照射，可以促進水皰乾涸和結痂，對緩解疼痛可有一定的幫助。 [4]
藥物治療
- 抗病毒藥物：
抗病毒藥物可用於治療帶狀皰疹，縮短疾病的病期和嚴重程度，在帶狀皰疹出現72小時內開始抗病毒治療最有效。
系統抗病毒藥物最常見的是阿昔洛韋·伐昔洛韋·或泛昔洛韋。阿昔洛韋是最便宜的抗病毒藥物，但每日用藥頻率和總劑量要高於其他藥物。
另一類藥膦甲酸鈉是無機焦磷酸鹽的有機類似物，可在病毒特異性DNA聚合酶的焦磷酸鹽結合位點選擇性抑制病毒活性，按每次每千克體重40mgg給藥，每8小時一次，靜滴時間不得小於1小時，連用2-3周或至自治癒。
溴夫定是最新的抗皰疹病毒藥物，抑制胸苷激酶從而控制病毒複製。與阿昔洛韋比較，溴夫定（125mg,1次/d）可縮短張力性水皰結痂時間，更快控制病毒複製，縮短帶狀皰疹後遺神經痛時間。溴夫定比阿昔洛韋和伐昔洛韋能更好地緩解疼痛。局部外用抗病毒藥物包括：阿昔洛韋乳膏/滴眼液·更昔洛韋眼用凝膠/眼膏·噴昔洛韋乳膏·膦甲酸鈉乳膏·干擾素凝膠/眼膏等，塗於水皰及潰破處，具體按說明書使用。
帶狀皰疹治療方法
止痛藥物 對於輕中重度疼痛，考慮對乙酰氨基酸酚，非甾體抗炎藥或曲馬多。中重度疼痛使用阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經病理性疼痛藥物，如鈣離子通道調節劑加巴噴丁·普瑞巴林等。
糖皮質激素 目前關於是否使用糖皮質激素治療帶狀皰疹還有爭議。普遍觀點認為在帶狀皰疹急性發作早期系統應用糖皮質激素並逐步遞減可以抑制炎症過程，縮短急性疼痛的持續時間和皮疹癒合時間，尤其對於以下情況可以考慮用糖皮質激素。
- 年齡大於50歲；
- 出現大面積皮疹及重度疼痛；
- 累及頭面部的帶狀皰疹；
- 皰疹性腦膜炎；
- 內臟播散性帶狀皰疹。
中醫治療
中醫學認為帶狀皰疹早期主要是濕熱困阻·濕毒火盛·後期主要是火熱傷陰·氣滯血瘀或脾虛失運，餘毒末清。治療上，有多種中藥或針灸等方法，不過大部分中醫治療方案缺乏大規模臨床研究證明其療效和安全性。 [6]
其他治療
物理療法 局部熱療（如低能量氦氖激光治療）可能有促進皮疹消退的作用。
預後
帶狀皰疹的皮疹大多數情況下會在2-4周內好轉，大多數帶狀皰疹都能痊癒，沒有併發症。在免疫力下降的人群 中，疾病可能更嚴重，持續時間更長。帶狀皰疹恢復之後，人可以獲得比較持久的免疫，故一般不會再發。
日常
患帶狀皰疹時應注意避免傳染給他人，避免加重皮疹，同時需要觀察皮疹的變化情況。如果皮疹合疼痛順利消失，則不需要複診。如果疼痛持續，反覆存在，則建議在皮膚科和（或）疼痛科複診，複診間隔根據病情及治療效果而定。
家庭護理
a. 從末出過水痘或接種過水痘疫苗的孕婦·早產兒或低出生體重兒以及免疫功能受損患者，應該特別注意避免接觸帶狀皰疹患者，做好家庭內隔離。
b. 用紗布或吸水性差的衣物遮蓋皮疹，降低其他人感染水痘的危險，皮疹被遮蓋後，病毒就很難傳染給其他人。
c. 儘可能保持皮疹清潔和乾燥，不建議擅自使用乳膏或者凝膠一類的產品，擅自應用常會導致繼發細菌感染。
d. 穿着寬鬆的衣服，減少摩擦和導致水皰破裂的風險。
e. 爐甘石洗劑對皮膚有舒緩·冷卻效果，可用於緩解痛癢。如果有水痘滲液，可以使用冷敷，每日數次，幫助舒緩皮膚並保持水痘清潔。
日常生活管理
避免過度勞累，保持正常作息及運動。
帶狀皰疹余飲食無關，正常飲食即可，無需忌口。
日常病監測
觀察皮疹和疼痛恢復情況。
特殊注意事項
應特別注意避免觸摸和抓撓皮疹，一方面防止通過手接觸傳播病毒，另一方面防止留下瘢痕或色素改變。
皮疹結痂之前不接觸特殊人群；沒有出過水痘或沒有接種水痘疫苗的孕婦；早產兒或低出生體重兒；避免系統功能降低的人群（在化療或服用免疫抑制劑的人群，器官移植人群，HIV感染者，艾滋病患者）。
預防
疫苗
國內尚無帶狀皰疹的疫苗。國外有2種帶狀皰疹疫苗：Zostavax和Shingrix。Zostavax是一種活疫苗，2006年獲批，選擇皮下注射。單劑，主要推薦用在60歲及以上成年人。
Shingrix是Zostavax的首選替代品，2017年獲批，非活疫苗，建議接種2劑，接種時間間隔2-6月，肌肉注射，有效持續5年以上，優於Zostavax。
美國2018年起建議50歲或50歲以上的成年人使用Shingrix。無論以前是否出現帶狀皰疹，或是否接受過Zostavax,都可以考慮使用Shingrix.
參考資料
- 中國醫師協會皮膚科醫師分會，帶狀皰疹中國專家共識[j]，中華皮膚科雜誌，2018,51（6）：403-408，
- 帶狀皰疹後神經痛診療共識編寫專家組，帶狀皰疹後神經痛診療中國專家共識[j]，中國疼痛醫學雜誌，2016,22（3）:161-167.
- 人民衛生出版社《皮膚性醫學》第8版教材。
- 美國CDC網站：https://www.cdc.gov/shingles/