帕金森病
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帕金森病（PD）又称为震颤麻痹，是一种常见的神经退行性疾病，具有进行性、多发性和起病隐匿等特点，主要表现为行动迟缓、肌强直、静止性震颤和姿势步态不稳。由Parkinson于1817年首先报道，故得此名。随着社会老龄化、环境污染及精神压力的加剧，帕金森病发病呈上升及年轻化趋势。
目录
病因
帕金森病的危险因素尚未完全明确，既往研究表明基因、家族史、年龄、嗅觉减退、白日嗜睡、便秘等均为高危因素，若早期具有上述表现则进展为帕金森病的可能性较大。另外，高龄虽然为帕金森病的一个危险因素，但并不是说年轻人就不会患此病，若发病年龄小于40岁则为青少年帕金森。[1]
临床表现
帕金森病起病隐蔽、症状发展比较缓慢，多由一侧上肢起病，逐渐波及同侧下肢或（和）对侧上、下肢体，各个患者之间有较大差别。大多数患者已有震颤或运动障碍数月甚至几年后才引起重视。临床主要表现为静止性震颤、肌强直、运动减少和姿势异常（四主征）等。
1.静止性震颤：不是所有的帕金森病患者都有此症状，典型的震颤以肢体远端部分为著，通常从一侧手开始，随着病情的进展，对侧的肢体、头颈、下领、口唇及舌部均可以出现。早期震颤多在安静时明显，通常不影响正常的动作、行为，后期安静运动时均出现。严重震颤导致患者失去书写和进食的能力。
2.肌强直:可以通俗地理解为肌肉僵硬，医生称为肌张力增高。帕金森病所致的肌张力增高与偏瘫、截瘫引起的肌张力增高有所不同，其特点是伸肌和屈肌肌张力均增高，屈肌更为明显。强直可导致患者转身、站起、解纽扣和其他的日常动作会变得缓慢，且越来越困难。面部表情呆板、吞咽困难和流涎、言语单调而缓慢、声小及重复。
3.运动减少（少动）：表情呆板、眨眼少、流口水，患者日常生活中的各种主动运动缓慢，如穿衣、扣纽扣、刷牙、洗脸、系鞋带等，常常呆坐；写字越写越小，语音低沉单调；后期可有吞咽困难、流涎、进食呛咳。
4.姿势与平衡异常：由于四肢、躯干及颈部肌肉强直，患者出现特殊的姿势，站立时头颈与躯干前倾，驼背弯腰，肘关节、膝关节呈不同程度的屈曲；侧弯姿势（肩膀一高一低）、姿势不稳定，因为患者调节身躯和四肢方位的能力障碍。平衡障碍是帕金森病患者的一个严重问题。上肢伴随运动减少或消失。行走时越走越快，不能突然停下来，转弯困难。
5.帕金森非运动症状 包括流涎、皮脂溢出多、多汗、便秘、口齿不清、睡眠障碍、焦虑、抑郁、情绪低落、吞咽困难、消瘦、下肢抽搐、呼吸困难、尿急、嗅觉减退，以及性欲低下、阳痰、直立性低血压等自主神经失调症状。但本病一般不累及直肠和膀胱括约肌，不造成大小便失控。智力、情感反应大多数正常。患者大多往往因出现运动症状影响工作生活而就诊，其实大多数患者此时已处于帕金森疾病的中晚期阶段，一些非运动症状会在疾病早期阶段出现，因此患者需重视非运动症状，当出现上述表现时应注意观察症状变化必要时至医院就诊，以便早期识别此病，综合治疗改善症状。[2]
诊断
一、通过多巴胺受体(DAR)的功能影像：多巴胺受体广泛分布于中枢神经系统中多巴胺能通路上，其中主要是黑质、纹状体系统，DAR(D1)分布于纹状体非胆碱能中间神经元的胞体，DAR(D2)位于黑质、纹状体多巴胺能神经元胞体，这是帕金森氏病的诊断方法。
二、通过多巴胺转运蛋白(DAT)功能显像：多巴胺转运蛋白(DAT)如何转运多巴胺(DA)尚不清楚，DAT主要分布于基底节和丘脑，其次为额叶。DAT含量与帕金森病的严重程度是存在着正相关性，基底节DAT减少，在早期帕金森病患者表现很显著。
三、神经检查，比如注意姿势及步态(起步、转弯)，联带运动(行走时两臂摆动)，有无说话及吞咽困难，肌张力增高的性质和程度。震颤的部位、幅度、频率及其与动作和睡眠的关系，书写能力，瞳孔及眼球运动，有无吸吮反射、眉间反射(叩眉间引起闭眼)，下颌反射亢进，以及轻偏瘫和锥体束征。精神状态(如表情少，反应慢等)，这也是帕金森氏病的诊断方法。
四、辅助检查，比如血清、华氏反应，头颅X线摄片。怀疑肝豆状核变性时，作肝功能试验、血铜及尿铜测定，血清铜氧化酶测定。帕金森氏病的诊断必要时作CT脑扫描或MRI检查。
五、脑CT、MRI诊断：帕金森氏病的诊断一般无特征性所见，病人可有不同程度脑萎缩、脑室扩大，部分病人伴脑腔隙性梗死灶，个别出现基底节钙化。近来有学者证明MRI中PD病人于T1 加权象可见白质高信号，且出现于半卵圆中心的前部及侧脑室前角周围白质。
| 英国脑库帕金森病诊断标准[3] | |
|---|---|
| 第一步：诊断帕金森综合征 | |
| 运动减少：随意运动在始动时缓慢，重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低 同时至少具有以下一个症状 | |
| 1 | 肌肉强直 |
| 2 | 静止性震颤（4－6Hz） |
| 3 | 直立不稳（非原发性视觉，前庭功能，小脑及本体感觉功能障碍造成） |
| 第二步：帕金森病排除标准 | |
| 1 | 反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状 |
| 2 | 反复的脑损伤史 |
| 3 | 确切的脑炎病史 |
| 4 | 动眼危象 |
| 5 | 在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗 |
| 6 | 1个以上的亲属患病 |
| 7 | 病情持续性缓解 |
| 8 | 发病三年后，仍是严格的单侧受累 |
| 9 | 核上性凝视麻痹 |
| 10 | 小脑征 |
| 11 | 早期即有严重的自主神经受累 |
| 12 | 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 |
| 13 | 锥体束征阳性（Babinski征+） |
| 14 | CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 |
| 15 | 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） |
| 16 | MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物 |
| 第三步：帕金森病的支持诊断标准。具有三个或以上者可确诊帕金森病 | |
| 1 | 单侧起病 |
| 2 | 存在静止性震颤 |
| 3 | 疾病逐渐进展 |
| 4 | 症状持续的不对称，首发侧较重 |
| 5 | 对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100％） |
| 6 | 应用左旋多巴导致的严重异动症 |
| 7 | 左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年） |
| 8 | 临床病程10年以上（含10年） |
| 符合第一步帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备第二步中的任何一项，同时满足第三步中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病。 | |
| 帕金森病H&Y分级[4] | |
|---|---|
| 0级 | 无体征 |
| 1.0级 | 单侧患病 |
| 1.5级 | 单侧患病，并影响到中轴的肌肉 |
| 2.0级 | 双侧患病，未损害平衡 |
| 2.5级 | 轻度双侧患病，姿势反射稍差，但是能自己纠正 |
| 3.0级 | 双侧患病，有姿势平衡障碍，后拉试验阳性 |
| 4.0级 | 严重的残疾，但是能自己站立或行走 |
| 5.0级 | 不能起床，或生活在轮椅上 |
鉴别诊断
帕金森病主要需与其他原因所致的帕金森综合征相鉴别。帕金森综合征是一个大的范畴，包括原发性帕金森病、帕金森叠加综合征、继发性帕金森综合征和遗传变性性帕金森综合征。症状体征不对称、静止性震颤、对左旋多巴制剂治疗敏感多提示原发性帕金森病。
1、帕金森叠加综合征
帕金森叠加综合征包括多系统萎缩（MSA）、进行性核上性麻痹（PSP）和皮质基底节变性（CBD）等。在疾病早期即出现突出的语言和步态障碍，姿势不稳，中轴肌张力明显高于四肢，无静止性震颤，突出的自主神经功能障碍，对左旋多巴无反应或疗效不持续均提示帕金森叠加综合征的可能。
尽管上述线索有助于判定帕金森叠加综合征的诊断，但要明确具体的亚型则较困难。一般来说，存在突出的体位性低血压或伴随有小脑体征者多提示多系统萎缩。垂直注视麻痹，尤其是下视困难，颈部过伸，早期跌倒多提示进行性核上性麻痹。不对称性的局限性肌张力增高，肌阵挛，失用，异己肢现象多提示皮质基底节变性。
2、继发性帕金森综合征
此综合征是由药物、感染、中毒、脑卒中、外伤等明确的病因所致。通过仔细的询问病史及相应的实验室检查，此类疾病一般较易与原发性帕金森病鉴别。药物是最常见的导致继发性帕金森综合征的原因。用于治疗精神疾病的神经安定剂（吩噻嗪类和丁酰苯类）是最常见的致病药物。需要注意的是，有时候我们也会使用这些药物治疗呕吐等非精神类疾病，如应用异丙嗪止吐。其他可引起或加重帕金森样症状的药物包括利血平、氟桂利嗪、甲氧氯普胺、锂等。
3、特发性震颤
此病隐袭起病，进展很缓慢或长期缓解。约1/3患者有家族史。震颤是唯一的临床症状，主要表现为姿势性震颤和动作性震颤，即身体保持某一姿势或做动作时易于出现震颤。震颤常累及双侧肢体，头部也较常受累。频率为6～12Hz。情绪激动或紧张时可加重，静止时减轻或消失。此病与帕金森病突出的不同在于特发性震颤起病时多为双侧症状，不伴有运动迟缓，无静止性震颤，疾病进展很慢，多有家族史，有相当一部分患者生活质量几乎不受影响。
4、其他
遗传变性性帕金森综合征往往伴随有其他的症状和体征，因此一般不难鉴别。如肝豆状核变性可伴有角膜色素环和肝功能损害。抑郁症患者可出现表情缺乏、思维迟滞、运动减少，有时易误诊为帕金森病，但抑郁症一般不伴有静止性震颤和肌强直，对称起病，有明显的情绪低落和快感缺乏可资鉴别。[5]
治疗方法
尽管近代神经科学发展迅速，尤其在分子生物学、分子遗传学和分子病理学方面都取得了显著成绩，特别是近年来在神经干细胞的研究方法和理论上都有突破性进步，加之先进的诊断技术与医疗设备的投入使用，都在帕金森病的基础研究及临床治疗上取得令人瞩目的成就;尽管如此，帕金森病的治疗仍然任重而道远。
一、帕金森病的药物治疗
帕金森病药物治疗仍然遵循下面的原则：
1)依据病情个体化，选择抗帕金森病药物，如静止震颤选择森福罗和安坦抗胆碱能药物，但大于70岁慎用，可能诱发老年性痴呆的可能。
2)药物剂量以产生满意疗效的最小剂量为准，必要时根据病情缓慢增加剂量。
3)首选单一药物，必要时可联合用药;一般不宜突然停药。
临床治疗帕金森病的药物至今发展到第四代，第一代抗胆碱能药和金刚烷胺，第二代左旋多巴类，第三代是多巴胺受体的激动剂和增强剂，第四代MAO-B选择性抑制剂及儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂。第一代抗胆碱能药通过抑制乙酰胆碱作用，相应提高多巴胺效应，纠正多巴胺不平衡作用，这类药对震颤效果好。第二代左旋多巴类药物以补充脑内多巴胺递质而达到治疗效果，对震颤、僵直及运动减少效果好，但长期服用可出现一些并发症，即有学者称之为“长期服药综合症”，如症状波动、运动障碍及精神异常等，有些短期内可出现胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛、厌食及心血管症状心率失常心率过速等。第三代治疗帕金森病药物是多巴胺受体的激动剂和增强剂，以溴隐亭和培高利特为代表。
临床上应用激动剂几乎均作用于D2或D2/D3受体，近年来D1受体激动剂也开始临床应用。第四代MAO-B选择性抑制剂最成功的是司来吉兰，选择性合用安坦等药物对于早期PD效果好。儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂则以恩他卡朋为代表。一般认为最为有效的方法是采用左旋多巴替代治疗 ,但仍不能有效阻止或减缓疾病的发展。因此 ,临床上还采用单胺氧化酶B 抑制剂、儿茶酚2氧2甲基转移酶抑制剂等药物进行辅助治疗。
由于帕金森病患者长期服用药物会出现药效逐渐减弱，出现的“开/关”波动现象，以及出现异动证等;故对于服用药物已无效或药物产生不可耐受的副作用的患者，应选择外科手术方法来治疗。
二、外科手术治疗帕金森病
目前PD的外科手术治疗已基本上形成核团深部脑刺激(DBS)治疗为主射频损毁治疗为辅的格局。临床上比较成熟的方法是毁损丘脑腹外侧核(Vim)和苍白球内侧部(Gpi). Gpi损毁手术对大多数帕金森病有效,而Vim损毁手术只能用来治疗震颤为主的PD。
由于DBS技术较高的可控性和安全性，同时有肯定持久的疗效，已被越来越多的帕金森病患者所接受，目前已成为帕金森病一种常规的外科治疗方法。
三、帕金森病的伽玛刀治疗
伽玛刀是随着近年来立体定向放射外科的发展而出现的新技术.伽玛刀为一多60Co源放射装置.把201个直径约1mm,长约20mm的放射源安置在一个似头盔的防护罩内,通过立体定向放外射外科原理进行靶点毁损,达到治疗目的.其适应症与立体定向手术毁损手术相同,特别是高龄,有重要脏器功能障碍而又不愿接受开颅立体定向的患者. 但术后易出现放射性脑水肿，而且治疗后核团的治疗灶如射频毁损一样，一旦出现副作用将不可逆的.目前,立体定向放射外科治疗帕金森病仍处于临床经验积累阶段。
四、神经干胞移植和胎脑移植
神经干细胞是来源于神经系统的多功能干细胞,可分化为神经元,少突胶质细胞和星形胶质细胞.近年来的研究表明,其不仅存在于发育中的胚胎组织,也包括于成年动物神经系统内，神经干细胞脑组织的发现，脑组织有可能进行损伤后自我修复，同时，基础研究领域发现可以通过其他组织定向引导分化成为神经组织，目前已经从实验室应用于临床阶段。
五、基因治疗
基因治疗帕金森的研究通过外源目的基因至靶细胞，使之表达反义基因封闭有害基因来治疗疾病的方法。实质上是通过分子和基因水平提高多巴胺水平，达到治疗和改善症状的目的，当前基因治疗集中在将参与多巴胺合成的酶倒入纹状体系统一补充多巴胺的生成和表达神经营养因子来保护和修复已经损伤的多巴胺功能神经元。后者将成为今后基因治疗帕金森的主要方向。由于分子生物学的突飞猛进，加上帕金森病理改变的特殊性，从基因治疗将极具潜力。
六、展望
对于PD的治疗没有绝对的模式，因为不同的患者临床症状会有所不同，近期临床可供选择的主要措施仍为药物和外科治疗，强调各种方法的综合治疗，个体化治疗，切实提高患者的生存率和生活质量。可以预见将来会有更多的新药进入临床，但能阻止病情发展和保护措施仍为今后发展方向，外科DBS手术的进一步推广，将更服务于人类，对于PD的治疗寄希望于新技术的成熟，特别是基因治疗和干细胞治疗。[6]
视频
帕金森病的讲解
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