室性心律失常
室性心律失常指起源于心室的心律紊乱，是常见的心律失常，包括室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)等。室速，尤其是合并器质性心脏病的室速通常是可导致室颤、猝死等严重后果的心律失常，要及时明确诊断，判断室速的原因、诱因及对预后的影响并及时处理。老年人群中室性心律失常的发生情况，就象器质性心脏病一样随年龄而增加。[1]
目录
疾病分型
- 室性早搏(室早) 老年人室早的发生率为70%—80%。室早数目随增龄而增加，但复杂性室早并不相应增多，较高级别室早(Lown分级)的老年人心电图异常检出率较高。常伴心肌肥厚、梗死等异常表现。室性早搏作不同情况下具有完全不同的临床意义和预后，与有无器质性心脏病、心脏病种类和心功能状况等有关。
- 室性心动过速(室速) 室性心动过速(ventricular tachycardia)简称室速，常见于AMI、室壁瘤、心衰、电解质紊乱及药物中毒等情况。尖端扭转型室速是由于心室复极离散度增大引起多环路折返或折返不规则所致。多见于低钾、奎尼丁、胺碘酮、三环类抗抑郁药中毒。
- 心室扑动与心室颤动 心室扑动与颤动(ventricular flutter and ventricular fibrillation)常见于缺血性心脏病。此外，抗心律失常药物，特别是引起QT间期延长与尖端扭转的药物，严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起。心室扑动与颤动为致命性心律失常。[2]
症状体征
室性早搏(室早)
室性期前收缩常无与之直接相关的症状;每一患者是否有症状或症状的轻重程度与期前收缩的频发程度不直接相关。患者可感到心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。[3]
听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。桡动脉搏动减弱或消失。颈静脉可见正常或巨大的a波。
心电图的特征如下：
- 提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。
- 室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期(称为配对间期)恒定。
- 室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性期前收缩后停顿，称为间位性室性期前收缩。
- 室性期前收缩的类型 室性期前收缩可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩;三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩;如此类推。连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩。连续三个或以上室性期前收缩称室性心动过速。同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩;形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩。
- 室性并行心律(ventricular parasySTole) 心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动人侵。其心电图表现为：
- 异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定;
- 长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整倍数;
- 当主导心律(如窦性心律)的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种QRS波群形态之间。
室性心动过速(室速)
室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。非持续性室速(发作时间短于30秒，能自行终止)的患者通常无症状(图3-3-24)。持续性室速(发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止)常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。 听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。如发生完全性室房分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波。当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。[4]
心室扑动与心室颤动
临床症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡、听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。伴随急性心肌梗死发生而不伴有泵衰竭或心源性休克的原发性心室颤动，预后较佳，抢救存活率较高，复发率很低。相反，非伴随急性心肌梗死的心室颤动，一年内复发率高达20%～30%。心室扑动与颤动的治疗参阅“心脏骤停与心脏性猝死”。
病理病因
室性心律失常的常见病因及心电图特征
室性期前收缩
- 提前发生QRS波群，时限通常超过0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。其前无P波.
- 室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期恒定.
- 完全性代偿间期，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR之和.
- 有室性并行心律的心电图表现.
阵发性室性心动过速
1.病因：
- 多见于器质性心脏病如冠心病、心肌病、心肌炎、心肌梗塞等.
- 药物中毒如抗心律失常药物、氯喹、洋地黄及锑剂，拟交感神经药物过量等.
- 低血钾或低血镁.
- 低温麻醉、手术及心导管检查等机械刺激.
- 少数见于无器质性心脏病.
2.心电图特征：
- 3个或以上的室性期前收缩连续出现.
- QRS波群形态畸形，时限超过0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反.
- 心室率通常为100～250次/min ，心律规则，但也可轻度不规则.
- 心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离。偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房.
- 心室夺获与室性融合波.
室性融合波、心室夺获、全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性等心电图表现提示室性心动过速.
室颤
治疗方法
对室早患者应在病因治疗基础上，使用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等药物，减少室早的级别和数目，以降低猝死的危险性，对于良性室早，无正者通常不须抗心律失常药物治疗，有症状且影响生活和工作者可选用副作用较小的抗心律失常药如美西律、β受体阻滞剂、目的在于减轻症状而不是完全消除室早。
对室速患者治疗除针对病因(补钾、停药)外，首选25%硫酸镁1-2g静注，奏效后继以1mg/min静滴，连用12-48/h。异丙肾上腺素曾作为首选药物(0.5mg/500ml静滴)，因用量过大可导致室颤现已少用，若药物治疗无效，可用食管心房调搏或历史心内膜起搏，通常起搏频率为100/min，多能控制室速。
室速发作时伴低血压、昏厥者，应立即进行电击非律继以利多卡因静滴维持。如发作时无血液动力学改变，立即静注利多卡因50-75mg，2min后无效再用50mg，继以1-4mg/min静滴维持。利多卡因无效可用普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺等药物治疗。
饮食保健
(一)一般护理
- 休息。病人心律失常发作引起心悸、胸闷、头晕等症状时应保证病人充足的休息和睡眠，休息时避免左侧卧位，以防左侧卧位时感觉到心脏搏动而加重不适。
- 饮食。给予富含纤维素的食物，以防便秘;避免饱餐及摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等。
(二)病情观察。
连接心电监护仪，连续监测心率、心律变化，及早发现危险征兆。及时测量生命体征，测脉搏时间为1分钟，同时听心率。病人出现频发多源性室性期前收缩、RonT室性期前收缩、室性心动过速、二度II型及三度房室传导阻滞时，及时通知医生并配合处理。监测电解质变化，尤其是血钾。
(三)抢救。
配合准备抢救仪器如除颤器、心电图机、心电监护仪、临时心脏起搏器等及各种抗心律失常药物和其他抢救药品，做好抢救准备。
(四)用药。
护理应用抗心律失常药物时，密切观察药物的效果及不良反应，防止毒副反应的发生。
(五)介入治疗的护理。
向病人介绍介入治疗如心导管射频消融术或心脏起搏器安置术的目的及方法，以消除病人的紧张心理，使病人主动配合治疗。并做好介入治疗的相应护理。
预防护理
- 生活中随时准备一个氧气瓶;
- 戒烟、戒酒非常重要。
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