天皰瘡

天皰瘡

病症簡介

天皰瘡（Pemphigus）一詞來源於希臘語pemphix，意為水皰，描述的是一組慢性水皰性皮膚病，抗體直接作用於角質形成細胞的表面，通過棘層松解這一過程，造成角質形成細胞間粘附喪失。天皰瘡被分為三個主要的類型：尋常型天皰瘡、落葉型天皰瘡和副腫瘤性天皰瘡。

原圖鏈接

關鍵特點

1.天皰瘡是一組累及皮膚及黏膜的自身免疫性水皰性疾病，有以下特點：

a.組織病理學上，角質形成細胞間粘附的喪失造成表皮內水皰形成

b.免疫病理學上，可以找到在體結合的以及血循環中的IgG抗體，這些抗體直接作用於角質形成細胞表面

2.天皰瘡分為三個主要的類型：尋常型天皰瘡，落葉型天皰瘡和副腫瘤性天皰瘡。

3.IgG抗體抑制了橋粒芯蛋白的功能，而橋粒芯蛋白對於維持角質形成細胞間粘附起到很重要的作用，從而造成水皰的形成。

4.尋常型天皰瘡患者和落葉型天皰瘡患者中分別存在抗橋粒芯蛋白3和抗橋粒芯蛋白1的IgG抗體。副腫瘤性天皰瘡患者中除了存在抗橋粒芯蛋白的IgG抗體外，還存在抗斑蛋白分子的IgG抗體

5.IgA抗體直接作用於角質形成細胞表面的疾病被定義為IgA天皰瘡，此疾病的病理生理過程仍不清.

疾病簡介

尋常型天皰瘡和落葉型天皰瘡是早先被描述的天皰瘡的經典類型。所有尋常型天皰瘡患者均存在黏膜糜爛，半數以上患者還存在皮膚水皰及糜爛。尋常型天皰瘡的水皰發生於表皮的深層，恰在基底細胞層上。落葉型天皰瘡患者僅有皮膚受累而無黏膜受累，表皮的裂隙發生在表皮的淺層，大多在顆粒層。增殖型天皰瘡是尋常型天皰瘡的一種變異型，紅斑型天皰瘡和巴西落葉型天皰瘡分別代表落葉型天皰瘡的局限型和地方型。

近期，副腫瘤性天皰瘡被認為是一種有別於經典天皰瘡的疾病。副腫瘤性天皰瘡患者存在已知的或潛在的腫瘤，通常為淋巴組織的腫瘤。疼痛、嚴重的口腔及結膜糜爛是此病的主要特點。

IgA天皰瘡以抗角質形成細胞表面的抗體為IgA（而非IgG）為特點，分為兩種主要的亞型：

1.表皮內嗜中性皮病（intraepidermal neutrophilic IgA dermatosis ,IEN）型，伴有表皮全層膿皰形成。

2.角層下膿皰性皮病（subcorneal pustular dermatosis ,SPD）型，大多伴有表皮上部膿皰形成。

疾病歷史

天皰瘡的現代歷史開始於1964年Beutner和Jordon發現了尋常型天皰瘡患者的血清中存在直接作用於角質形成天皰瘡患者血清的間接免疫熒光細胞表面的循環抗體。接下來發現患者皮膚的角質形成細胞表面存在在體IgG的沉積。這些發現為我們理解天皰瘡是一種組織特異的皮膚黏膜自身免疫性疾病奠定了基礎。在19世紀70年代後期和19世紀80年代早期，發現天皰瘡抗體是具致病性的，例如，它們可以在皮膚器官培養系統引起水皰的形成，以及將患者的IgG被動轉運至新生小鼠時引起水皰的形成。在19世紀80年代中後期，天皰瘡的靶抗原通過免疫化學技術，例如免疫沉澱和免疫印跡，而確定。在19世紀90年代早期，隨着天皰瘡抗原的cDNA被分離出來，闡明了天皰瘡是一種抗鈣粘素的自身免疫性疾病。

天皰瘡的標誌是找到直接抗角質形成細胞表面的IgG抗體。A 僅存在抗Dsg3抗體的尋常型天皰瘡患者的血清，使表皮下部的細胞表面染色。B 同時存在抗Dsg3抗體和抗Dsg1抗體的尋常型天皰瘡患者的血清，使表皮全層的細胞表面染色。C 僅存在抗Dsg1抗體的落葉型天皰瘡患者的血清，使表皮全層的細胞表面染色，但是在表皮淺層染色更加強烈。

直接和間接免疫熒光（immunofluorescent，IF）的染色模式在副腫瘤性天皰瘡和經典型天皰瘡是不同的。在病損周圍的皮膚，直接IF表現為IgG和補體3（C3）在表皮細胞表面的沉積，有時可見在沿基底膜帶的沉積。在經典型天皰瘡中，間接IF檢測的抗體僅與復層鱗狀上皮結合，而副腫瘤性天皰瘡的抗體還可以與單層或移行上皮反應，如泌尿膀胱上皮（如鼠膀胱上皮）。後者可以做為鑑別副腫瘤性天皰瘡和經典型天皰瘡的手段。

抗原

免疫電子顯微鏡將尋常型天皰瘡和落葉型天皰瘡的抗原都定位於橋粒，橋粒是復層鱗狀上皮細胞間最主要的粘附連接結構。應用來自培養的角質形成細胞或表皮的提取物行免疫沉澱或免疫印跡，分析天皰瘡抗原的免疫化學特徵，證實了尋常型天皰瘡和落葉型天皰瘡的抗原分別是130kDa和160kDa的跨膜糖蛋白。應用抗橋粒芯蛋白1的單克隆和多克隆抗體進行比較免疫化學研究，落葉型天皰瘡患者血清所識別的160kDa的蛋白隨後被證實與橋粒芯蛋白1是相同的。橋斑珠蛋白是85kDa大小的斑蛋白，與130kDa和160kDa的天皰瘡抗原是免疫沉澱的共同產物，說明橋斑珠蛋白與尋常型天皰瘡和落葉型天皰瘡的抗原共同形成分子複合物。

對編碼橋粒芯蛋白1和尋常型天皰瘡抗原的cDNA進行分子克隆，證明這兩個分子都屬於鈣粘素超基因家族的成員。因此，發現天皰瘡是一種抗鈣粘素的自身免疫性疾病。尋常型天皰瘡抗原被命名為橋粒芯蛋白3（desmoglein 3,Dsg3）。天皰瘡基本的病理生理過程是抗體抑制了橋粒芯蛋白的粘附功能，導致角質形成細胞間的粘附喪失，最後造成水皰的形成。

橋斑珠蛋白、plakophilin和β-連環蛋白是犰狳家族細胞核和連接蛋白的成員，它們不僅是簡單的錨定分子，而且是細胞粘連和增殖的動力調節器。橋斑蛋白是一種啞鈴形結構的分子，由3個區域組成：中央為α螺旋棒狀區，兩側為羧基和氨基的球狀區，它們分別與中間絲和犰狳家族成員相互作用。橋斑蛋白有兩個蛋白產物，來源於同一基因的不同拼接mRNA：橋斑蛋白Ⅰ（250kDa）和Ⅱ（210kDa）。橋斑蛋白，斑蛋白家族的一員，對於細胞骨架與橋粒上微絲的附着位點之間的錨定起到重要作用。中間絲相關的斑蛋白家族包括大皰性類天皰瘡抗原1（230kDa），網蛋白（500kDa），包斑蛋白（210kDa）和周斑蛋白（190kDa），它們在副腫瘤性天皰瘡中被IgG抗體所識別。

強有力的證據證明抗橋粒芯蛋白1和3的IgG抗體是有致病性的，在誘發天皰瘡水皰的形成上起到了重要的作用。基本上所有天皰瘡患者具有抗Dsg1和/或抗Dsg3的IgG抗體，存在這兩種抗體中的一種還是兩種，取決於天皰瘡的亞型。如果將尋常型天皰瘡、落葉型天皰瘡或副腫瘤性天皰瘡患者血清中抗橋粒芯蛋白的IgG抗體（通過利用重組橋粒芯蛋白的免疫吸附法）移除後，血清就不再具備誘發水皰形成的致病性了。而且，天皰瘡患者的抗橋粒芯蛋白抗體經過重組橋粒芯蛋白的親和純化後，注射到新生小鼠可引起其水皰形成。部分天皰瘡血清可以與Dsg4發生反應，是因為一部分抗Dsg1IgG抗體可以與其發生交叉反應，儘管Dsg4/Dsg1交叉反應性IgG沒有致病性效應。天皰瘡患者中也可以檢測出膽鹼能受體或膜聯蛋白樣分子的IgG抗體，但是它們在天皰瘡中致病性的情況仍需進一步研究。

免疫機制

自1980年代開始，對天皰瘡水皰形成的病理生理機制的研究取得了重要的進展，但相比之下，我們仍然不知道天皰瘡患者開始產生致病性自身抗體的原因。

天皰瘡自身抗體由IgG的不同亞型組成，它們可能在亞型轉換後產生，而且具有高度的抗原親和力，這可能是經過抗體親和成熟過程的結果。而且，天皰瘡患者血清識別橋粒芯蛋白上多種獨特的抗原表位，自身抗體的出現與特異的HLAⅡ類等位基因有關，在高加索人中包括DRB1*0402，DRB1*1401和DQB1*0302，在日本人中包括DRB1*14和DQB1*0503。所有的這些特徵均提示，天皰瘡中自身抗的產生是T細胞依賴的。近期，發現尋常型天皰瘡患者和正常人的外周血中存在Dsg3反應性T細胞。Dsg3的特定肽鏈，可能匹配入DRB1*0402的兜袋，從而激發天皰瘡患者的T細胞。對這些參與抗體產生的T細胞進行進一步研究，是闡明自身抗體產生的免疫機制的重要一步。

其他的一些允許對T和B細胞進行研究的進展是，尋常型天皰瘡疾病活動小鼠模型的建立，此模型應用自身抗原基因敲除的小鼠，這些小鼠不能獲得對被敲除基因相應基因產物的自身耐受。當Dsg3基因敲除小鼠的淋巴細胞，被過繼轉移到表達Dsg3的小鼠體內後，受體小鼠會不斷產生抗Dsg3的抗體，並且出現尋常型天皰瘡的表現。這個模型不僅對抗體產生的細胞和分子機制的研究具有意義，而且對新型治療手段的建立具有意義。

臨床表現

基本上所有尋常型天皰瘡患者都出現口腔黏膜的疼痛性糜爛。大於半數的患者還出現鬆弛性水皰和廣泛的皮膚糜爛。因此，對於有些尋常型天皰瘡患者來說，口腔損害是唯一的臨床表現。

黏膜的損害通常表現為疼痛性的糜爛。完整的水皰罕見，很可能因為它們比較容易破裂。儘管口腔內任何部位都可能見到散在或廣泛的糜爛，但是最常見的部位是頰黏膜和齶黏膜。潰瘍大小不一，形狀不規則，邊界不清，當潰瘍範圍廣泛或疼痛時，患者可能會減少食物和液體的食入。與存在皮膚損害的患者相比，僅有口腔受累的患者的診斷可能會被延誤。

皮損可能向外擴至唇紅，可形成厚的皸裂性血痂。若累及咽喉可產生聲音嘶啞和吞咽困難。食道也可被累及，有報道出現整個食道內層呈管狀的剝脫。結膜、鼻黏膜、陰道、陰莖、肛門和陰唇都可以出現皮損。當陰道損害出現時，陰道的細胞學檢查可能會被誤認為惡性。

基本的尋常型天皰瘡的皮膚損害為鬆弛的、薄壁、易破的水皰。可出現在皮膚的任何部位，既可發生在正常的皮膚上，也可發生在紅斑基礎上。水皰內液體開始為清亮，但可能變為血性、濁性，甚至漿液膿性。水皰易破裂，迅速破潰後形成疼痛性糜爛，伴漿液和血性滲出。這些糜爛常面積較大，可泛發。糜爛常迅速部分出現結痂，癒合傾向很小或沒有。糜爛癒合後常遺留有色素沉着斑，無瘢痕形成。

急性天皰瘡患者，因表皮內缺乏粘着能力，表皮上層在輕微壓力或摩擦下可以發生側向移動（尼氏征）。皮膚粘着能力喪失還可以表現為「水皰鋪展現象」——在完整的水皰上給與輕微壓力，皰內液體從受壓部位擴展到周圍的皮膚下（Asboe-Hansen征，也被稱為「間接尼氏」征或「尼氏Ⅱ」征）。未實施適當的治療時，尋常型天皰瘡是可以致死的，因為皮膚大面積受累，使表皮屏障功能缺失，導致體液流失和繼發細菌感染。

A基本上所有患者都出現疼痛性口腔黏膜糜爛。B 鬆弛性水皰、糜爛、結痂和紅斑。C在一個嚴重的病例中，患者背部大面積受累，導致體液流失和繼發細菌感染。C，Hamamatsu大學醫學院皮膚科惠贈。

增殖型天皰瘡

增殖型天皰瘡是尋常型天皰瘡的一種罕見的增殖型，並被認為是一種對尋常型天皰瘡免疫損傷的皮膚反應形式。

增殖型天皰瘡的特點是鬆弛性水皰，變為糜爛，隨之形成真菌樣增殖或乳頭瘤樣增生，特別是在間擦部位、頭皮或面部。早期損害為膿皰而非水皰，但迅速進展為增殖性斑塊。舌頭可能表現為腦回樣改變。包括兩種亞型：嚴重的Neumann型和輕微的Hallopeau型。尋常型天皰瘡的皮損偶爾也可以見到增殖性反應，這些患者有治療抵抗，以及某一部位皮損長時間持續存在的傾向。

落葉型天皰瘡

落葉型天皰瘡患者發生鱗屑性、結痂性皮膚糜爛，通常在紅斑基礎上出現，即使是泛發的病例，也沒有明顯的黏膜受累。

本病的發生通常是隱約難辨的，為一些散在的結痂性皮損，這些皮損是暫時的，而且經常被誤診為膿皰瘡。皮損常邊界清晰、分布在脂溢性區域，如容易發生在面部、頭皮和軀幹上部。由於水皰非常表淺和易破，通常只見到結痂和鱗屑。疾病可能很多年局限在局部，或者可能迅速進展，在一些泛發性病例中可以出現紅皮病性剝脫性皮炎。尼氏征陽性。與尋常型天皰瘡存在廣泛黏膜皮損不同，此病黏膜受累極其罕見。總體上說，落葉型天皰瘡患者病情不是非常兇險。患者皮損有燒灼感或疼痛感。

紅斑型天皰瘡

紅斑型天皰瘡是落葉型天皰瘡的一種局限型。紅斑型天皰瘡在面頰部及其它「脂溢性」部位出現落葉型天皰瘡典型的鱗屑性、結痂性皮損。在一開始，「紅斑型天皰瘡」一詞用來描述同時具有紅斑狼瘡和天皰瘡的免疫學特點的患者，如在體IgG和C3在角質形成細胞表面和基底膜帶的沉積，與循環抗核抗體同時存在。但是，實際僅有少數患者被報道同時患有兩種疾病。

皰疹樣天皰瘡

大多數皰疹樣天皰瘡患者具有落葉型天皰瘡的臨床變異，其餘的可能具有尋常型天皰瘡的臨床變異。本病特徵為蕁麻疹性紅斑和皰疹樣排列的水皰；病理上，表現為嗜酸性海綿水腫和角層下膿皰，伴輕微或不伴棘層松解；IgG抗體直接作用於角質形成細胞表面。大多數病例的靶抗原為Dsg1，其餘的為Dsg3。一些皰疹樣天皰瘡患者在疾病過程中將出現落葉型或尋常型天皰瘡的特點，一些患者將演變成落葉型或尋常型天皰瘡。推測皰疹樣天皰瘡患者的IgG抗體，其誘發水皰形成的致病能力可能比經典類型天皰瘡中的弱。

藥物誘發性天皰瘡

有散發的病例報告應用藥物誘發的天皰瘡，特別是青黴胺和卡托普利。接受青黴胺治療的患者，發生落葉型天皰瘡較尋常型天皰瘡更常見，比例大約是4:1。儘管大多數藥物誘發性天皰瘡患者具有作用於與散發性天皰瘡相同分子的自身抗體，但是有證據證明一些藥物可以不通過抗體而誘發棘層松解。青黴胺和卡托普利都含有巰基，推測巰基與Dsg1和Dsg3發生作用。上述作用可能改變橋粒芯蛋白的抗原性，這可能導致抗體產生；或者直接影響橋粒芯蛋白的粘附功能。大多數，但不是全部的本病患者在停藥後可以出現病情緩解。

病理改變尋常型天皰瘡

此類型天皰瘡的特徵性病理特點是，由於角質形成細胞間粘附的喪失（棘層松解），造成表皮內水皰的形成，不伴角質形成細胞壞死。棘層松解通常恰發生在基底細胞層上（基底層上棘層松解），表皮內分離可以偶爾發生在棘細胞層的更高位置。在皰內經常可見少量圓形的（棘層松解性）角質形成細胞，和簇集的上皮細胞。儘管基底細胞喪失了與相鄰細胞依賴橋粒的側向連接，但它們依然通過半橋粒與基底膜保持着連接，因此呈現出一種「墓碑樣排列」的外觀。

棘層松解過程可以累及毛囊。真皮乳頭通常保持正常的輪廓，真皮乳頭常突入水皰腔內。水皰腔可含少量炎症細胞，主要為嗜酸性粒細胞，真皮可有血管周圍中等量的單個核細胞浸潤，伴明顯的嗜酸性粒細胞。在罕見的病例中，早期的病理改變為嗜酸性海綿水腫，嗜酸性粒細胞侵入海綿水腫的表皮，伴極少或不伴棘層松解。

天皰瘡的水皰易破，因此在早期的皮損行活檢對於正確診斷是至關重要的。僅存在口腔損害的患者，活檢應在糜爛的活動性邊緣上取，因為完整的水皰罕見。細胞學檢查（Tzanck塗片）用於快速檢查水皰腔內棘層松解性表皮細胞。但是，這種臨床檢查方法緊緊是初步的診斷工具，不應代替病理學檢查，因為棘層松解性角質形成細胞可以作為一種繼發性棘層松解的結果，偶爾見於多種非棘層松解性水皰大皰性或膿皰性疾病中。

增殖型天皰瘡可見基底層上棘層松解，還可見明顯的乳頭瘤樣增生和棘層肥厚。特徵性的表現為密集的炎症細胞浸潤，包括大量嗜酸性粒細胞，還經常可見表皮內微膿腫。

落葉天皰瘡

落葉型天皰瘡、紅斑型天皰瘡、巴西落葉型天皰瘡的病理學改變各不相同。落葉型天皰瘡的病理學表現落葉型天皰瘡的早期水皰，棘層松解發生在表皮淺層，位於顆粒層內或附近。由於水皰淺表和易破，通常很難取到完整的水皰來進行病理學檢查。所以，有時很難檢測到棘層松解，但常可見少量棘層松解性角質形成細胞附着於皰頂或皰底。儘管表皮深部常保持完好，但可發生繼發性裂隙，導致表皮中層分離，但極少致局部基底細胞層上分離。這些淺表的水皰與葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合徵或膿皰瘡的水皰在病理上不易區分，因為Dsg1都是這些疾病的靶位。有時皰內有大量的急性炎症細胞，特別是嗜中性粒細胞。在落葉型天皰瘡非常早期的皮損內還可以見到嗜酸性粒細胞性海綿水腫。真皮有中等量的炎症細胞，其中嗜酸性粒細胞最常見。

副瘤性天皰瘡

副腫瘤型天皰瘡皮膚損害的病理表現非常多樣，反映了其臨床的多形性。副腫瘤性天皰瘡的病理學表現皮損表現為尋常型天皰瘡樣、多形紅斑樣和扁平苔蘚樣病理特點的獨特結合，有時同時存在於同一標本中。完整的皮膚水皰表現為基底層上棘層松解和個別壞死的角質形成細胞，伴表皮內淋巴細胞。且可見基底細胞液化變性或真皮淺層密集的帶狀淋巴細胞浸潤。嚴重潰瘍性口腔炎的活檢標本通常僅出現非特異性炎症表現，但是皮損周圍的口腔上皮表現為基底層上棘層松解。

IgA天皰瘡

IgA天皰瘡的病理特點是表皮內膿皰或水皰形成。膿皰內主要為中性粒細胞。棘層松解不常見。IgA天皰瘡依據表皮內膿皰發生的水平被分為兩個亞型；在SPD型，膿皰位於角質層下方的表皮上部，而在IEN型，發生累及表皮下部或全層的基底層上的膿皰。

疾病診斷

證明IgG（或IgA天皰瘡中的IgA）抗體直接作用於角質形成細胞表面，是診斷天皰瘡的金標準。通過對這些抗體的檢測，來區分天皰瘡和其它水皰大皰性或膿皰性疾病。證明天皰瘡自身抗體的方法包括直接IF、間接IF、免疫沉澱、免疫印跡和酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay ,ELISA）。

直接IF檢測患者的皮膚或黏膜，為了證明沉積在角質形成細胞表面在體結合的IgG抗體。其標本應當從皮損周圍的正常皮膚或黏膜處取得。直接IF是所有類型天皰瘡最可靠和敏感的診斷方法。但是，細胞表面非特異性染色偶爾會出現在其他皮膚病中，如海綿水腫性皮炎、燒傷、中毒性表皮壞死松解、系統性紅斑狼瘡和扁平苔蘚，或抗體直接抗血液A和B組的患者。如果直接IF結果為陰性，天皰瘡的診斷應當受到嚴重的質疑。將近100%的活動期尋常型天皰瘡、落葉型天皰瘡和副腫瘤性天皰瘡患者存在IgG的沉積。不存在IgM的沉積，但有時還可見到IgA的沉積。補體（C3）的沉積不是必需的，可能因為IgG的主要亞型為IgG4，而IgG4並不與補體結合。IgA天皰瘡中，可以檢測到角質形成細胞表面存在IgA的沉積（而非IgG的沉積）。

間接IF檢測患者的血清，為了證明循環中存在直接作用於上皮細胞表面的IgG抗體。作為間接IF染色的底物，猴食道用於檢測尋常型天皰瘡（抗Dsg3抗體）時更敏感，正常人皮膚或豚鼠食道用於檢測落葉型天皰瘡（抗Dsg1抗體）時更好。大鼠膀胱用於檢測副腫瘤性天皰瘡（抗斑蛋白抗體）。除了少數疾病早期局限性或處於疾病緩解期的患者外，大多數天皰瘡患者存在抗上皮細胞表面的循環IgG抗體，並可通過間接IF檢測到。儘管尋常型和落葉型天皰瘡涉及的抗原不同，但是直接或間接IF得到的染色模式是相似的，這就使得兩種疾病在血清學上很難區分。免疫沉澱、免疫印跡和ELISA可以用於證明這些抗體靶向作用的分子。

免疫沉澱和免疫印跡是通過電泳分離出特定分子量的蛋白條帶來檢測靶抗原的。免疫印跡需要將蛋白底物變性，但免疫沉澱不需要。所以，當檢測與三維結構依賴性抗原表位（空間結構性抗原表位）作用的抗體時，免疫沉澱比免疫印跡更好，而免疫印跡所檢測的抗體，其作用的抗原表位是即使經過變性仍能保留下來的（線性抗原表位）。但是免疫印跡更容易操作，因為免疫沉澱需要放射性同位素標記蛋白底物。

近期的一個新項目是將抗原特異性的ELISA用於天皰瘡的診斷[9-10]。將患者的血清放在經重組Dsg1或Dsg3蛋白包被的板子上進行ELISA檢測。這樣就可以檢測出直接抗Dsg1或抗Dsg3的特異性抗體。檢測者可以通過此方法在血清學上鑑別尋常型和落葉型天皰瘡這兩個亞型。如果血清抗Dsg1結果陽性而抗Dsg3為陰性，則提示落葉型天皰瘡的診斷。如果抗Dsg1為陰性而抗Dsg3為陽性，則提示黏膜主導型尋常型天皰瘡的診斷。如果抗Dsg1和抗Dsg3都為陽性，則提示黏膜皮膚型尋常型天皰瘡的診斷）。而且ELISA的評分出現與疾病活動程度平行波動，並有利於監測病情的活動、制定皮質類固醇減量的計劃、在臨床表現出現前預測疾病的反覆和復發。

疾病治療

在系統性皮質類固醇出現前，尋常型天皰瘡通常是一種致死性疾病；由於患者皮膚大面積受累，喪失了表皮的屏障功能，導致體液流失或繼發細菌感染，大多數患者在發病後5年內死亡。落葉型天皰瘡，除了偶然的急性泛發性病例外，預後較好。由於天皰瘡的發病是由病理性抗體引起，所以治療不僅為了抑制局部的炎症，而且還為了減少抗體的產生而設計。系統性皮質類固醇和免疫抑制劑的出現大大提高了天皰瘡的預後；但是其發病率和死亡率仍然很顯著，因為繼發於治療的合併症有時導致患者死亡。系統性應用皮質類固醇是治療天皰瘡的主要手段，免疫抑制劑通常利用其非皮質類固醇效應，從而減少皮質類固醇的副作用。治療的目標是用儘可能最低的皮質類固醇的劑量來控制病情。

系統性皮質類固醇治療，通常以口服潑尼松為標準的治療方法。潑尼松的劑量為1.0mg/(kg·d)（通常60mg/d）是典型的起始量。療效通過臨床表現來評價，如每天新發水皰的數量和新皮疹癒合的速度，隨後將潑尼松逐漸減量。一旦出現臨床緩解，通過間接IF或ELISA檢測循環抗體滴度的改變有助於指導潑尼松的用量。如果用藥3-7天後沒有出現作用，可以實施以下其他方法。甲基強的松龍1g/d的靜脈衝擊治療（過程大於2-3小時，連續監測心臟情況），連續應用3-5天，是一種可供嚴重病例選擇的方法。

總體來說，免疫抑制劑，如硫唑嘌呤和環孢素，當與皮質類固醇聯合應用時，可能使疾病獲得早期控制，並使臨床緩解的幾率增高。硫唑嘌呤的應用劑量為2-4 mg/(kg·d)（通常100-300mg/d），主要的副作用是噁心和劑量依賴性的骨髓抑制。環磷酰胺應用劑量為1-3 mg/(kg·d)（通常50-200mg/d），主要的副作用是出血性膀胱炎、不孕不育和白細胞減少。當聯合治療使疾病獲得完全緩解後，繼續維持免疫抑制劑的劑量，同時緩慢遞減潑尼松的用量；當劑量減為5-10mg/d時，可以嘗試小心遞減免疫抑制劑的劑量。年輕患者應該注意，這些藥物可能增加發生惡性腫瘤風險。一些患者，特別是疾病局限的老年患者或有應用皮質類固醇禁忌症的患者，可以單獨應用免疫抑制劑。

嗎替麥考酚酯做為一種近期出現的安全、有效的免疫抑制劑，與皮質類固醇聯合應用治療尋常型天皰瘡。其應用劑量為2-3g/d，擁有和硫唑嘌呤相似的作用，但骨髓抑制較其輕微，而胃腸道毒性較其嚴重。環孢素（5 mg/(kg·d)）也可應用於部分尋常型天皰瘡患者。金製劑現在極少應用，因為其風險：益處比不如其他藥物。

血漿置換有助於迅速減少循環抗體的滴度，應考慮用於皮質類固醇聯合免疫抑制劑治療無反應的嚴重天皰瘡患者。為了避免血漿置換後抗體產生的反跳性增加，可應用皮質類固醇和環磷酰胺來進行免疫抑制。

大劑量IVIg是治療頑固性患者的另一選擇。IVIg是一種由混合血漿製備的血液製品，當大劑量應用時具有免疫調節作用，但確切的機制仍需進一步闡明。利妥昔單抗，一種抗CD20的單克隆抗體，靶向作用於B細胞，可能對應用標準免疫抑制療法無效的頑固性患者非常有效。

落葉型天皰瘡

急性和泛發性落葉型天皰瘡，總體上治療與尋常型天皰瘡相似。一些患者皮損可能常年局限，其並不需要系統應用皮質類固醇，局部外用強效皮質類固醇可能足夠控制病情。病理上嗜中性粒細胞明顯時也可以應用氨苯碸。

副腫瘤性天皰瘡

伴隨良性腫瘤的患者，如胸腺瘤或局限性Castleman’s病，應該進行腫瘤切除手術。大多數患者將獲得大部分好轉或全愈。但是，在良性腫瘤切除後可能需要6-18個月的時間才能見到病損的完全消退。對於伴隨惡性腫瘤的患者，無一致的標準、有效的治療方法。實施腫瘤特異性化療可能使腫瘤完全消退，並使皮膚損害緩慢消退。皮膚損害對治療的反應遠比口腔損害要迅速，後者往往對大多數治療出現抵抗。總的來說，由於對治療抵抗的特性，副腫瘤性天皰瘡的預後差。