创伤性膈疝
创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia)是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。Ambrose Pare于1610年最早报道本病，1646年Fabricus Hildanus对创伤性膈疝进一步进行了报道和描述。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。[1]
目录
症状体征
创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤，伤情复杂，临床症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是否梗阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。
1.胸部表现 以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。
- 胸部疼痛：膈肌破裂多有反应性胸部疼痛，50%～75%的膈肌破裂病人可同时伴有肋骨骨折，胸部疼痛多剧烈、难以忍受，且向肩部或上腹部放射。
- 呼吸困难：膈肌裂口较小且被肝脏、脾、大网膜等脏器堵塞者，病人可无呼吸系统症状。若裂口较大，胃、小肠及大肠等脏器疝入胸腔时，由于肠内容物通过障碍和其血循环障碍、渗出增加，使其迅速膨胀，压迫同侧肺脏使之萎陷，并将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到一定的影响，潮气量减少，加之患侧膈肌麻痹，通气功能降低。病人表现为呼吸困难、发绀、低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。[2]
腹部表现
- 腹膜刺激征：由于上腹部损伤、膈肌破裂、肋骨骨折疼痛向上腹部放射，血性液体刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。因大量腹腔脏器疝入胸腔，腹腔空虚，腹部视诊可呈平坦或舟状腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时，穿刺可抽出血性液体。
- 腹腔脏器损伤表现：据文献资料统计，约15%的创伤性膈疝同时伴有胃肠道损伤，30%～35%伴有脾破裂，9%～20%伴有肝脏损伤。因此，相当一部分创伤性膈疝病人可有腹腔空腔脏器或实质性脏器损伤症状与体征。空腔脏器损伤以腹膜炎的症状和体征为主要表现，实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或失血性休克。
肠梗阻症状
如膈肌裂口较小、胃肠道疝入不多时，一些患者可表现为慢性、不完全性肠梗阻，如胸骨后、上腹部、下腹和左胸不适，进食、仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，呕吐或排气使被嵌顿的内脏胀气减轻，疼痛缓解。许多病人经积极抢救治疗后，病情相对平稳，经过一段时间(数天或数10天)后，由于进食、下床活动、排便等使腹压增加时，致使大量腹腔脏器疝入胸腔，病人出现急性、完全性肠梗阻症状，表现为腹痛、呕吐、停止排气和排便，胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时，可有大便潜血或明显黑便，肠管绞窄、坏死后可导致胸腔严重感染，病情恶化。[3]
若膈肌裂口较大、大量胃肠道疝入胸腔时，伤后即刻出现急性肠梗阻症状。
其他症状、体征
- 伴发性损伤表现：创伤性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔脏器损伤外，尚有20%～50%的病人伴发骨盆骨折，近30%伴发四肢骨折，18%～30%伴发颅脑外伤，近10%伴发脊柱骨折和肾脏损伤，一些病人甚至同时伴随心包裂伤或心脏钝挫伤，因此不少患者可同时伴有相应的骨折、心、肾和颅脑损伤表现：
- 心脏钝挫伤：可有心率不齐、心电图异常；
- 心包裂伤：腹腔脏器疝入心包后可有心包填塞症状；
- 肾脏损伤可有血尿；
- 颅脑损伤可有昏迷等。
- 休克：由于失血、血气胸、大量腹腔脏器疝入胸腔其负压丧失、心脏和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出现创伤性和(或)失血性休克。当疝入脏器发生绞窄坏死时，则引起严重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血压下降、脉压差缩小、尿少等休克表现。
临床分期
- 急性期：受伤后至病情稳定的初期阶段。间接暴力导致的膈肌裂伤、裂口较大且大量腹腔脏器疝入胸腔，或伴发不同程度和不同数量的肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折、脊柱骨折、颅脑伤、肾损伤、脾破裂、肝脏损伤、消化道损伤。此期主要表现为剧烈胸、腹疼痛，呼吸困难，循环障碍。
- 间歇期或慢性期：约l/3的病人膈肌裂口较小，膈肌裂口被腹部疝入脏器暂时阻塞如大网膜堵塞，或疝入少部分脏器或尚未进入胸腔，伤情相对较轻，又未行胸部X线等检查，没有及时发现膈肌破裂和膈疝。经积极抢救治疗后，病情较稳定，进入间歇或慢性阶段。此期中胃肠道症状较为突出，可有胸骨后、腹部或左胸部疼痛不适，进饮食、仰卧或左侧卧位时疼痛加剧。由于疝入的消化道的多少、受压或嵌顿程度不同，患者可有肠梗阻间断发作，呕吐、嗳气或排气后被嵌顿肠腔积气、膨胀减轻，肠梗阻症状可有不同程度的缓解。被嵌顿的消化道系膜血管受压迫较重、血运障碍时，可出现大便潜血或明显黑便。
- 梗阻或绞窄期：由于膈肌随呼吸上下移动、裂口被疝入的部分大网膜或肠管堵塞等诸多因素影响，膈肌损伤裂口不论大小，均不易自行愈合，约75%的患者在伤后3个月、85%的患者在3年内症状加重并发生疝内容物绞窄。在病人渡过急性期、经过数天或数月的间歇期或慢性期后，当活动、排便、咳嗽等引起腹压增加时，腹腔内大量脏器进一步疝入胸腔，出现急性肠梗阻、呼吸困难、胸腔积液等表现。消化道绞窄、坏死穿孔后，则出现气胸、胸腔严重感染、中毒性休克症状。[4]
病理病因
引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大类。
1.直接穿透性损伤 锐器、枪弹等直接穿透膈肌，在胸腹腔压力差的作用下，腹腔脏器由膈肌裂口疝入胸腔。
- 锐器刺伤：平时多见于锐器(如尖刀等)直接穿透膈肌。
- 枪弹伤：战时多见于弹丸、弹片伤等膈肌穿透性损伤。
- 医源性膈肌损伤：多系操作不当所致。包括：
- 手术操作失误引起损伤，如行低位胸腔闭式引流手术，术者经验不足，可经肋间切口直接切伤膈肌。
- 经膈肌手术，术中膈肌缝合修补不严密、线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生。
- 胸腔引流治疗并发膈肌损伤，如胸腔引流管过硬并直接放置在膈肌上，长时间压迫或引流管刺激、腐蚀引起膈肌糜烂等。
- 其他伤：牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械损伤等穿透膈肌。
间接损伤
胸部和腹部严重的闭合性损伤，可引起胸、腹腔之间的压力差瞬间剧变，致使膈肌裂伤而发生膈疝。
疾病诊断
- 张力性气胸:胸部透视显示含气单个时，应注意胃疝入与张力性气胸的鉴别。
- 肺炎、肺不张:胸透显示肺密度增高时，应注意肺脏受压，肺萎陷与肺炎、肺不张鉴别。
- 创伤后粘连性肠梗阻、炎性肠梗阻、消化性溃疡、胆囊疾病和冠脉供血不足 慢性期病人胃肠道症状比较突出，多数病人表现为胸骨后、腹部或左胸部疼痛不适，进饮食、仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，应注意鉴别。
检查方法
实验室检查
急性创伤白细胞正常或升高。
其他辅助检查
X线检查
(1)胸部透视或平片：X线透视或平片检查是创伤性膈疝最可靠、最普遍的诊断方法。一些裂口较小并被肝脏、大网膜堵塞或疝入脏器极少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但随着病情进展，75%的病人可有异常改变。其常见的异常X线改变有：
- 左侧膈肌升高；
- 膈肌水平之上出现异常阴影，如胸腔内出现胃肠道阴影、胃泡、肠道气液平面或致密阴影；
- 心脏、纵隔影像向健侧移位；
- 肺萎陷、盘状肺不张；
- 患侧胸内出现液平面；
- 部分病人可有肋骨骨折征象。由于疝入胸腔的腹腔脏器不同，创伤性膈疝的X线表现比较复杂：
- 膈肌裂口大、胃突入胸腔者，有时可表现为假膈肌升高影像。但只要透视检查或阅片时仔细辨明脾脏和结肠脾曲的位置，一般能明确膈肌真正位置及有无膈疝的发生；
- 疝入的脏器为横结肠并发生嵌顿和绞窄时，膈下可因结肠的扩张积气而出现类似胃泡的影像，应与胃泡相鉴别。通常结肠扩张积气形成的假胃泡影距膈肌较远，而真正的胃泡影紧靠膈下；
- 右侧膈肌破裂肝脏疝入右胸腔，X线征象有3种类型。Ⅰ型：整个肝脏疝入胸腔，肝脏膈面呈一高位平滑弓形影像，与右半膈肌升高相似，极易误诊为膈膨升。Ⅱ型：肝脏部分疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像。Ⅲ型：除肝脏外尚伴有胃肠部分疝入右胸腔，其X线征象除肝脏阴影外尚有胃、肠道的影像，并有不同程度的肺不张和胸腔积液。
(2)消化道造影：急性期病人，如疑有创伤性膈疝、无禁忌时，可从鼻腔插入胃管，X线透视下见胃管在膈肌正常平面以上并呈盘旋状，或经胃管注入60～90ml泛影葡胺(Gastrografin)显示胃在胸腔内，即可确定诊断。如病人病情稳定或在间歇期，可行上消化道钡餐或钡灌肠检查，尤其疝入胸腔之胃、小肠、结肠发生嵌顿者，多能获得准确诊断。
- 上消化道钡餐检查可见：食管胃交界与胃十二指肠交界距离缩短或相邻近，胃大弯可在胃小弯之上，正常关系颠倒；
- 钡灌肠检查显示：结肠被嵌顿段的出袢和入袢相互并列于膈肌平面，被嵌顿处呈典型缩窄，呈漏斗或鸟嘴状。结肠完全梗阻时，可见脾以下钡剂阴影突然中断，或由下向上少量钡剂进入膈肌以上被嵌顿的结肠腔内。如梗阻不完全时，可见钡剂不断流进胸内结肠，然后再流入腹腔内结肠。
- 人工气腹造影：多用于诊断右半膈肌破裂或膈疝。施行气腹后，嘱患者站立位摄胸片，如有膈肌破裂或创伤性膈疝时，则腹腔内气体可进入胸腔。据Polychronidis报道，大部分病人用这种方法可及时作出诊断。Chistiansen采用人工气腹检查9例病人，7例未发现气体进入胸腔，手术亦证实无膈肌破裂。
- CT扫描：Killeen等及Murray等报道，CT扫描检查能确定膈疝的位置及疝入胸腔脏器的性质，作为辅助诊断措施，其敏感性为61%～71%，特异性为87%～100%。Bergin等报道80%的病人可观察到膈肌缺损，60%的病人可显示内脏疝入胸腔。其CT征象有：
- 膈肌的连续性中断；
- 腹腔内脏疝入胸腔。如疝入胸腔的肠袢及其领式征(collar sign)，右侧膈疝可见肝脏的上1/3与胸后壁紧贴，而左侧可显示胃、肠道与左胸后壁紧临。仰卧位CT扫描时，可见疝入胸腔的腹腔内脏因失去破裂的膈肌支托而坠落，与后胸壁相贴。
B超检查
超声图像可显示膈肌的连续性中断，并能探明疝入胸腔的肝脏、脾脏等脏器。
胸腔镜检查
X线检查未确诊者，可采用胸腔镜检查。Jackson等报道，对左下胸穿透伤病人，采用胸腔镜检查有助于明确有无膈肌破裂和创伤性膈疝的发生，确诊率近100%，并可同时清除积血和血块，进行止血、修补肺裂伤和膈肌破裂，避免了一些不必要的开胸探查，并认为该项检查在24h内进行为宜。
放射性金与锝行肝扫描
对诊断右侧创伤性膈疝、肝脏疝入可有帮助。
并发症
- 心排血量降低:胸腔失去负压和疝入大量腹腔脏器，使心脏受压。心舒张期心脏扩张不足，回心血量减少，致心室充盈不足，心排血量减少。病人可出现
- 心率加速，血压下降等，严重者可发生心跳骤停。
- 肺膨胀不全:胸腔失去负压致肺膨胀不全，使每分通气量下降，肺血氧合作用降低，使动脉血氧分压进一步下降，病人发绀、呼吸困难加重。
- 肺部感染:肺膨胀不全可引起并加重肺部感染，可导致严重的呼吸循环障碍。
- 胃肠绞窄、坏死胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时，可发生绞窄、坏死。临床可有大便潜血或明显黑便，弥漫性腹膜炎和中毒性休克表现。
预后
郑镇木等报道收治创伤性膈疝85例，其中78例治愈(91.8%)，7例死亡(8.2%)；南健民等治疗创伤性膈疝44例，38例治愈(72.73%)，12例死亡(27.27%)。Hood报道的429例中78例死亡(18.2%)，其中术前、或未及时手术而死亡33例(7.7%)、术中或术后死亡45例(10.5%)；存活的351例中，14例经非手术治疗治愈，337例(78.8%)经手术治疗痊愈。病人的预后与损伤原因、伴随伤的部位和性质或严重程度、病人全身状况、手术时机等诸多因素有关。膈肌直接穿透性损伤所导致的膈疝病死率较低，预后较好。
间接暴力(交通事故或严重挤压伤等)所致膈肌闭合性损伤引起的膈疝病死率较高，确诊前或手术前病死率可达10%。由于后者50%以上同时伴有其它脏器的多发性损伤，迅速出现创伤性休克(或低血容量性休克)、严重的呼吸循环障碍、心功能衰竭或心跳骤停、绞窄性肠坏死或胃坏死导致的严重感染和中毒性休克、多器官功能衰竭等，是急性期死亡的原因。渡过急性期生存下来而未被确诊的慢性期病人，疝内容物梗阻、绞窄坏死，进而导致严重胸腔感染及中毒性休克是患者死亡的重要原因。瞬间用力过猛，如用力挑重担，装卸重物、过度举重等引起胸、腹腔内压力差急剧变化而使膈肌“自发性”破裂所导致的膈疝，常因无严重的胸腹部创伤史而误诊、漏诊并延误手术时机，腹腔脏器疝入胸腔发生绞窄坏死是影响预后的主要原因。
发病机制
直接暴力所导致的膈肌破裂多为开放性损伤，膈肌裂口的大小与致伤的因素有关。锐利刀刺伤、子弹穿通伤、煤石、铁屑损伤可发生于平时或战时，裂口大小与致伤物相一致。有学者统计，84%的裂口长度在2cm之内。枪弹伤所致的膈肌破裂，左右两侧大致相近，刀刺伤所致的膈肌破裂则左侧多见，与绝大多数人习惯用右手握武器而易刺伤对方的左侧胸部有关。
间接暴力所导致的膈肌裂口与受力大小关系密切，多数裂口超过10cm。膈肌破裂可以任何形状发生于膈肌的任一部位，但以膈肌顶部的中心腱为中心呈放射状裂伤者为多，或位于腱部与肌部交界处(图1)。右侧因有较大的肝脏而使冲击力得到缓冲，左侧直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多发生于左侧，因而临床上左侧创伤性膈疝较右侧多见。
Magee认为闭合性损伤所致的膈肌破裂是胸廓扭曲剪力造成的，而Childress则认为膈肌破裂是由于暴力传导至膈肌的结果。正常情况下，成人仰卧位平静呼吸时，胸腔内压力呼气时为-5cmH20(-0.49kPa)，吸气时为-10cmH2O(-0.98kPa)，腹腔压力为2～10cmH2O(0.2～0.98kPa)，胸腔与腹腔间压力差波动于7～20cmH2O(0.69～1.96kPa)之间。当打喷嚏、咳嗽等使腹内压力突然升高时，声门随即发生反射性关闭，使胸腔内压力增加以对抗腹内压力，以免胸腹腔压力差急剧改变而损伤膈肌。如在紧急状态下，剧烈的暴力突然压迫上腹和下胸部，声门未及时关闭，则导致肺脏不能充气和不能拮抗骤然增高的腹内压，进而使胸腹腔压力差急剧增加，造成膈肌紧张并破裂。因此，凡能骤然增加腹部压力的砸伤、挤伤等，可使腹腔内压力冲向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，导致中心腱部分破裂，进而使腹腔内脏器疝入胸腔 。
直接穿透性损伤膈肌裂口较小，容易被肝脏、脾、大网膜等脏器堵塞，虽初期无大量腹腔脏器疝入胸腔，但随时都会有大量腹腔脏器疝入出现临床症状的可能。肝脏、脾、大网膜等脏器暂时堵塞，不仅影响确诊而且阻碍膈肌裂口愈合。膈肌破裂口越小，越易漏诊、误诊，甚至因漏诊、误诊和延误治疗，致使疝入的腹部脏器嵌顿、坏死和穿孔。亦有连同心包一起发生破裂，疝入脏器造成心包填塞的报道。在呼吸周期膈肌的舒缩以及胸、腹腔间之压力差的作用下，腹腔脏器可缓慢或骤然疝入胸腔。腹腔内脏器疝入不多时，病人可暂无症状，在受伤3～4天后，当进食、用力咳嗽或排便等使腹压增加时，大量胃肠道进一步疝入胸腔并出现消化道梗阻症状。
胸、腹部闭合性损伤所导致的膈肌裂口较直接穿透伤产生膈肌裂口大，伤后一般即有腹腔脏器疝入胸腔。左侧创伤性膈疝疝入胸腔的腹部脏器，以胃或结肠多见，其次为大网膜，小肠；发生绞窄的脏器以横结肠最多，其次为胃、小肠，结肠脾曲、降结肠，脾脏少见；疝入胸腔的胃、横结肠、小肠发生绞窄、坏死和穿孔时，可导致胸腔严重感染、中毒性休克。右侧创伤性膈疝，部分或全部肝脏可疝入胸腔，有时伴随横结肠同时疝入。
- 膈肌破裂、大量腹腔脏器疝入胸腔后，则导致：
- 破裂的膈肌活动度减弱或丧失，通气功能降低；
- 患侧腹腔脏器疝入胸腔，负压消失，肺受压迫、萎陷；
- 疝入胸腔的腹腔脏器随呼吸上下移动，严重干扰心、肺功能。左、右胸腔压力失去平衡，纵隔向对侧移位，健侧肺部受压，潮气量减少；
- 胸腔失去负压、疝入大量腹腔脏器，致使心脏受压并影响心脏充盈和正常心排血量，出现心率加速，血压下降等，严重者可发生心跳骤停；
- 肺膨胀不全，肺实质内形成动静脉短路，肺血氧合作用降低，使氧分压降低，进一步降低肺动脉血的氧分压，出现低氧血症，导致或加重休克；
- 肺不张可引起并加重肺部感染。最终出现严重的呼吸循环障碍。
用药治疗
饮食保健
预防护理
本病暂无有效预防措施，注意生活细节，早发现早诊断是本病防治的关键。
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