内镜下蝶窦开放术
| 内镜下蝶窦开放术 |
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中文名:内镜下蝶窦开放术 别 名:鼻内镜下蝶窦开放术 ICD编码:22.5201 麻 醉:全麻或局麻 |
内镜下蝶窦开放术是一项鼻科的手术，该手术的优点在于手术进路简捷，损伤小；避免了经鼻外筛窦入路的颜面切口。较以往经鼻腔直达蝶窦前壁的手术有良好的照明，安全。 [1]
目录
内镜下蝶窦开放术分类
耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/内镜下鼻腔、鼻窦手术
内镜下蝶窦开放术概述
蝶窦位置深在，毗邻颅底重要的解剖结构，手术难度大。随着CT、MRI以及内镜在临床上的广泛应用，对蝶窦疾病的诊断和治疗水平已有了长足的进展。
内镜下蝶窦开放术适应症
内镜下蝶窦开放术适用于： 1.孤立性蝶窦炎。 2.蝶窦黏液囊肿。 3.蝶窦真菌病。 4.蝶窦脑脊液漏。
内镜下蝶窦开放术术前准备
1.鼻内镜检查，了解有无鼻腔异常。 2.冠状和水平CT扫描，判断蝶窦病变性质和程度。
内镜下蝶窦开放术麻醉和体位
病人仰卧位，头部略垫高，以降低手术区的静脉区。 常规消毒，铺无菌巾。患侧眼部不要遮盖，以便于术中观察。
全麻或局麻。若用局麻，除用1%～2%丁卡因肾上腺肾上腺素棉片收缩、麻醉鼻腔黏膜外，还应当用1%利多卡因肾上腺肾上腺素溶液在下列部位做浸润麻醉：腭大孔，下鼻甲，鼻中隔和中鼻甲后端。
内镜下蝶窦开放术手术步骤
如孤立性蝶窦炎，无筛窦病变者，或伴有后筛局限病变者多采用经鼻进路。若同时伴有筛窦病变，可以采用经筛窦进路或直接经蝶窦自然口和经筛联合进路。
1.蝶窦自然口进路 （1）用肾上腺素面片充分收缩嗅裂黏膜，应用剥离子或吸引器头将中鼻甲向外侧骨折移位。如中鼻甲后端过大，可行中鼻甲后端部分切除。如伴有后筛局限性病变，可进一步咬除后筛气房，清除病变。将4mm 30°内镜从中鼻甲内侧和鼻中隔之间插入，找到上鼻甲。为了充分显露蝶窦开口，应用鼻甲剪刀和筛窦咬钳将上鼻甲后部切除以扩大术野。准确定位蝶窦前壁是手术的关键。蝶窦开口位于上鼻甲与鼻中隔之间的蝶筛隐窝内，约于后鼻孔上缘上1～1.5cm，距前鼻棘约7cm，与前鼻棘呈30°角。 （2）上鼻甲后端可以用作寻找蝶窦自然开口的标志。蝶窦开口通常位于上鼻甲残端与鼻中隔之间的狭窄间隙内。可用小吸引管或小刮匙探查蝶窦开口，插入窦内吸出分泌物。从前鼻棘至蝶窦后壁，约9cm左右。 （3）探入蝶窦后，可用不同大小的蝶窦咬骨钳向内、向下咬除蝶窦前壁，扩大蝶窦开口到左右径5～8mm，必要时可咬除鼻中隔侧的骨质。上下径至10mm以减少再度闭塞的可能性。向上扩大时应格外小心，以免打开蝶窦上壁，并发脑脊液漏。只要在上鼻甲残端内侧操作，则损伤视神经和颈内动脉的危险极小。可插入70°镜观察蝶窦外侧壁或用蝶窦咬钳探查蝶窦口外侧有无骨坎，有坎可逐步咬除。应注意不要损伤视神经和颈内动脉。 （4）为防止窦口缩小，可于向下咬除蝶窦前壁前，先于窦口下缘两侧分别做纵行切口约1cm分离窦口下方的黏骨衣做成一蒂于蝶窦前下壁的黏骨衣瓣。咬除蝶窦前壁开口下方的骨质，术后用黏骨衣瓣翻入窦内，覆盖骨缘。 （5）若为蝶窦炎，充分开放蝶窦前壁即可，不必摘除窦内黏膜；若为黏液囊肿，开放蝶窦前壁和囊肿壁，充分引流囊肿，尽可能将囊壁清除，但不必免强摘除所有囊肿壁。将窦腔内病变组织彻底清理，将息肉、真菌团块、脓液、囊液清理干净。但在剥离外侧壁时应慎重，防止损伤裸露在壁上的颈内动脉。 （6）妥善止血，酌情填塞鼻腔。
2.经筛窦进路在内镜下完成前组和后组筛窦切除之后，可以到达蝶窦前壁。但是，经筛窦进路通常不能直接到达蝶窦前壁自然开口的部位，而是略偏上、偏外。可辨认蝶筛角（sphenoethmoid angle，即后组筛窦顶与蝶窦前面呈90°相交的部位），蝶窦前壁通常呈淡蓝色，提示在骨壁后面有一个含气间隙。后组筛窦顶的内面有硬脑膜，通常呈淡黄色或白色。打开蝶窦前壁时，应尽可能靠内、靠下。找到蝶窦腔后，再向下，向内扩大蝶窦前壁。 若蝶窦前壁不易辨认，可以在中鼻甲后端内侧，在蝶窦隐窝处找到蝶窦自然开口，再经蝶窦自然开口向下扩大蝶窦前壁。
内镜下蝶窦开放术术后处理
1.术后蝶窦口、嗅裂内填以膨胀海绵或抗生素油纱条。 2.手术后酌情填塞中鼻道，填塞材料有膨涨海绵、可吸收止血菱、明胶海绵和油纱条。 3.24～48h后取出填塞物。 4.酌情应用抗生素。 5.术后1～2d清理鼻腔1次。 6.取出鼻腔填塞物后用呋喃西林麻黄麻黄碱滴鼻液滴鼻5～6次/d，共5～7d。 7.每日用生理盐水冲洗鼻腔。 8.术后酌情应用激素（全身或局部）。 9.口服稀化黏素300mg，3次/d。 10.术后至少随访半年，遇有小息肉再生或瘢痕形成，应及时处理。
内镜下蝶窦开放术述评
鼻内镜手术并发症发生率各家报道不一，从0.4%～6.4%不等。主要原因系操作不熟练和对解剖不熟悉，对解剖学上的变异缺乏充分认识，从而造成重要解剖结构的损伤，产生各种不同的并发症。最常见者有：
1.眼并发症 （1）眶骨膜损伤：损伤眶板而眶筋膜完整一般不会出现眶内并发症；若伴眶筋膜损伤，有形成眼睑瘀斑、眶内血肿、眼球突出、眼球运动障碍、复视、眶周皮下气肿、眶内感染并导致视神经炎引起视力障碍甚致失明等的可能。 （2）视力障碍：气化良好的后组筛窦和蝶窦外侧壁与视神经关系密切，处理后组筛窦与蝶窦时易直接损伤视神经管隆起或视神经所致。亦可因球后血肿、眼内压增高，导致网膜血管闭塞和局部缺血出现视力下降，甚至失明。此外也有局麻药物所至的眼动脉痉挛导致失明。 （3）鼻泪管损伤产生泪溢：鼻泪管的骨壁比较坚硬，为特征之一，向前扩大上颌窦开口时慎勿损伤鼻泪管。开放鼻丘气房时，注意不要损伤泪囊。
2.颅内并发症 （1）脑脊液鼻漏：筛顶的骨质与筛窦其他部位相比，颜色淡黄。局麻手术时，筛顶对疼痛敏感，是辨认筛顶的重要特征。筛窦内多发性息肉或囊肿压迫筛板变得菲薄、缺损，切除时甚易损伤筛板、硬脑膜引起脑脊液漏。 （2）颅内血肿：系术中损伤颈内动脉和大脑前动脉所致。 （3）颅内感染：多系颅底损伤的后期并发症。 （4）颅内神经组织损伤：多发生于脑膜脑膨出、颅底肿瘤术中。文献中尚有报道鼻内镜手术引起脑膜炎、颅内出血或直接脑损伤致死等严重并发症。
3.鼻腔并发症 （1）出血：手术中损伤筛前动脉可以引起比较猛烈的出血。筛前动脉的近心端缩回眼眶，可以引起眶内血肿。因此，手术中应注意辨认筛前动脉，慎勿损伤。处理蝶窦区病变时的猛烈出血应考虚为颈内动脉破裂出血。 （2）鼻腔粘连：最常见中鼻甲前端与外侧壁及下鼻甲与鼻中隔间的粘连。多因鼻腔狭窄、黏膜损伤、术中保留组织太多，尤其是中鼻甲术后黏膜反应性肿胀时，易使创伤黏膜相接触而致粘连，粘连部位在嗅裂或中鼻道内。