产后出血
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产后出血是指胎儿娩出后24小时之内阴道分娩者出血量大于等于500ml，剖宫产的出血量大于等于1000ml，它是分娩严重的并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因。严重的产后出血是指胎儿娩出以后24小时内出血量大于等于1000ml。产后出血的病因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤以
及凝血功能障碍，其中子宫收缩乏力是最常见的原因。
目录
基本信息
西医学名 ：产后出血
英文名称 ：Postpartum hemorrhage
传染性 ：无传染性
所属科室 ：妇儿科 - 产科
主要病因 ：子宫收缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素及凝血功能障碍
病因
1.宫缩乏力（30%）：若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，胎盘若未剥离，血窦未开放时尚不致发生出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后，宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。
(1)全身性因素：如产妇平素体质虚弱，有急慢性病史，产程过长，滞产，精神紧张，使用镇静剂过多或深度麻醉等。
(2)局部因素：①子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复，如羊水过多，多胎妊娠，巨大儿，巨大胎盘，α-地中海贫血，胎儿水肿综合征等，②多产妇，反复妊娠分娩，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多，有退行性变，③子宫发育不良或有手术瘢痕，④胎盘因素影响子宫缩
复，如前置胎盘，胎盘早期剥离，蜕膜坏死出血，子宫肌层渗血，胎盘后血肿等，⑤膀胱，直肠过度充盈可影响子宫收缩。
2.软产道撕裂（25%）：妊娠时软产道血管丰富而充血，分娩时若发生软产道撕裂伤，失血量可以很大，特别是当裂伤涉及阴道上部，宫颈及子宫时，止血往往较困难，发生软产道撕裂的原因有以下几个方面：
(1)急产：急产时因产力过强或产妇用力过猛，会阴尚未充分扩张，胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。
(2)巨大胎儿：产前对胎儿大小估计不足，未作会阴切开或切口不够大，可造成软产道裂伤。
(3)产科手术：如产钳，手转胎头，毁胎，内倒转术或肩难产时均可造成会阴，阴道，宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血，上海市某区曾统计产后出血发生原因，其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%，此与年轻产科医师操作技术不熟练有关。
(4)会阴本身的弹性及伸展性差：如会阴先天性发育不良，外阴阴道炎症，白色病变等。
(5)血肿形成：若损伤累及血管，而产道的黏膜，皮肤保持完整，或在缝合伤口时未能完全缝扎止血，或宫颈，阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿，此时外出血可能不多，但血肿内出血可以很多而导致休克。
3.胎盘因素（20%）：胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全，胎盘剥离后滞留，胎盘嵌顿，胎盘粘连，胎盘植入，胎盘和(或)胎膜残留。
胎盘部分剥离及剥离后滞留可因宫缩乏力所致，胎盘嵌顿偶发生于使用催产素或麦角新碱后引起宫颈内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，把已完成剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，防碍事宫缩而出血，这种狭窄环也可发生在粗暴按摩子宫时，膀胱过度充盈也可阻碍事胎盘排出而致出血增多。
胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称为胎盘粘连，部分粘连易引起出血，多次人工流产易致子宫内膜受损及发生子宫内膜炎，子宫内膜炎也可由于其他原因感染所致，子宫内膜炎可引起胎盘粘连。
胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，临床上较少见，根据胎盘植入面积又可分为完全性与部分性两类。
胎盘残留较多见，可因过早牵拉脐带，过早用力揉挤子宫所致，胎盘残留可为部分胎盘小叶或副胎盘残留粘附于宫壁上，影响宫缩而出血，胎盘残留可包括胎膜部分残留。
凝血功能障碍（20%）：为产后出血较少见的原因，如血液病(血小板减少症，白血症，凝血因子Ⅶ地，Ⅷ减少，再生障碍性贫血等)多在孕前已存在，为妊娠禁忌证，重症肝炎，宫内死胎滞留过久，胎盘早剥，重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍，产后
流血血不凝，不易止血。
临床表现
产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，产后24小时内流血量超过500ml，继发出血性休克及易于发生感染。随病因的不同，其临床表现亦有差异。可表现为突然大量的出血，产妇迅速陷于休克状态，产妇感寒战，头晕，恶心，呕吐，打哈欠，呼吸短促，烦躁不安，检查可发现产妇面色苍白，出冷
汗，四肢发冷，血压下降，脉搏细速;亦可表现为持续少量或中量流血;产后有时子宫松弛，子宫出血滞留于子宫腔及阴道内，子宫底软，触摸不清，如按摩子宫并向下推压，可见大量血液，血块流出。
1.宫缩乏力 多在分娩过程中已有宫缩乏力，延续至胎儿娩出后，但也有例外。出血特点是胎盘剥离延缓，在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。未能及时减少出血者，产妇可出血失血性休克表现；面色苍白、心慌、出冷汗、头
晕、脉细弱及血压下降。检查腹部时往往感到子宫轮廓不清，摸不到宫底，系因子宫松软无收缩缘故。有时胎盘已剥离，但子宫无力将其排出，血液积聚于宫腔内，按摩推压宫底部，可将胎盘及积血压出。
2.软产道裂伤 出血特点是出血发生在胎儿娩出后，此点与子宫乏力所致产后出血有所不同。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色较鲜红。为产后出血较少见的原因，如血液病
3.凝血功能障碍 表现为血不凝，不易止血。
(血小板减少症，白血症，凝血因子Ⅶ地，Ⅷ减少，再生障碍性贫血等)多在孕前已存在，为妊娠禁忌证，重症肝炎，宫内死胎滞留过久，胎盘早剥，重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍，产后流血血不凝，不易止血。
诊断
产后血瘀除从面血量进行诊断外，还应对病因作出明确的诊断，始能作出及时和正确的处理。
1.宫缩乏力 应警惕有时胎盘虽已排出，子宫松弛，较多量血液积聚于宫腔中，而阴道出血仅少量，产妇出现失血过多症状，故产后除密切注意阴道流血量外，还应注意子宫收缩情况。阴道流血量目测估计远少于实际失血量，故必须用弯盘收集测量。分娩前有宫缩乏力表现，胎盘娩出过程和娩
出后出血过多，诊断当无困难，但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。
2.软产道裂伤 宫颈裂伤多在两侧，也可能呈花瓣样。若裂伤较重，波及宫颈血管时，则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，由于血运丰富，可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤
的部位及裂伤的严重程度。按会阴裂伤的程度可分为3度。Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤可不规则，使原解剖组织不易辩认，出血较多。Ⅲ度系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道
直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，此情况虽严重。但出血量不一定很多。
鉴别诊断
产后出血的诊断不难作出，诊断的重点与难点在于寻找出血原因，据因施治，迅速止血，因此，需要将引起产后出血的4大原因：子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。
1.子宫收缩乏力[1]者多有产程子宫收缩乏力的病史，产后出血多为暗红色血液，可见血凝块，鲜血少
见;按摩宫底，子宫松软甚至如布袋，按摩后可有大量血液流出阴道，软产道检查并无异常;加强宫缩后出血量减少。
2.胎盘滞留，部分粘连，部分植入等胎盘异常引起的产后出血，多见于胎儿娩出后胎盘未娩出，无胎盘剥离征象;腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环，徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离。
3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后，出血鲜红，无血凝块但可自凝;检查发现子宫收缩良好，软产道检查能明确裂伤部位及严重程度。
4.凝血功能障碍[2]于产前即可有慢性全身出血表现，患者可出现子宫，软产道等多部位出血，血难自凝，根据血小板计数，凝血功能检查结果不难诊
断。
治疗
1.凝血功能障碍：使用药物以改善凝血机制，输新鲜血液，积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。
对产后出血的处理，在止血的同时，应积极进行对失血性休克的处理，争取尽速改善患者的情况。应用抗生素控制感染。
2.胎盘因素：治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。胎盘剥离不全、滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留用手不能取出者，可用大号刮匙刮取残留物。若徒手剥离胎盘时，手感分不清附着界限则切忌以手指用力分离胎盘，因很可能是胎盘植入，此情况应剖腹切开子宫检查，若确
诊则以施行子宫次全切除为宜。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，应使用乙醚麻醉，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘当无困难。
3.软产道裂伤：止血的有效措施是及时准确地修补缝合一般情况下，严重的宫颈裂伤可延及穹窿及裂口甚至伸入邻近组织，疑为宫颈裂伤者应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，若发现裂伤即用肠线缝
合，缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，若缝合至外缘，则可能日后发生宫颈口狭窄。阴道裂伤的缝合需注意缝合至底部，避免留下死腔，注意缝合后要达到组织对合好及止血的效果。阴道缝合过程要避免缝线穿过直肠，缝合采取与血管走向垂直则能更有效止
血。会阴部裂伤可按解剖部位缝合肌层及粘膜下层，最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。
4.宫缩乏力加强宫缩：是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，作均匀有按摩宫底，经按摩后子宫开始收缩，亦可一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫体前屈，两手相对紧压子宫并作按摩。
必要时可用另手置于耻骨联合上缘，按压下腹正中部位，将子宫上推，按摩子宫必须强调用手握宫体，使之高出盆腔，有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态炎止，使之高出盆腔，有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保护收缩状态为止，在按摩的同时，
可肌注或静脉缓慢推注催产素10U(加入20ml10%～25%葡萄糖液内)，继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg(有心脏病者填用)，然后将催产素10～30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，以维持子宫处于良好的收缩状态。通过如上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施：
(1)填塞宫腔：近代产科学中鲜有应用纱布条填塞宫腔治疗子宫出血者，若需行此术则宜及早进行，患者情况已差则往往效果不好，盖因子宫肌可能其收缩力甚差之故。方法为经消毒后，术者用一手在腹部固定宫底，用另手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始自内而
外填塞应塞紧。填塞后一般不再出血，产妇经抗休克处理后，情况可逐渐改善。若能用纱布包裹不脱脂棉缝制成肠形代替纱布条，效果更好。24小时后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察一般情况及血压、脉搏等生命指征，注意宫底高度、
子宫大小的变化，警惕因填塞不紧，纱布条仅填塞于子宫下段，宫腔内继续出血，但阴道则未见出血的止血假象。
(2)结扎子宫动脉：按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎法。消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在阴道部宫颈两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁，深入组织约0.5cm处，若无效，则应迅速开腹，结扎子宫动脉上行支，即在宫颈
内口平面，距宫颈侧壁1cm处，触诊无输尿管始进针，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约1cm，两侧同样处理，若见子宫收缩即有效。
(3)结扎髂内动脉：若上述处理仍无效，可分离出两侧髂内动脉起始点，以7号丝线结扎，结扎后一般可见子宫收缩良好。此措施可以保留子宫，保留生育能力，在剖宫产时易于施行。
(4)子宫切除：结扎血管或填塞宫腔仍无效时，应立即行子宫次全切除术，不可犹豫不决而贻误抢救时机。
5.生殖道感染产后出血引起产妇贫血：抵抗力低下，加以宫腔操作机会增加，使产后感染概率增加。因此，宜采用广谱抗生素防治生殖道感染。
视频
产后出血会导致哪些并发症？
产后出血如何护理？导致产后出血的病因有哪些？应该及时采取的措施有哪些？