主动脉瓣狭窄与关闭不全

主动脉瓣狭窄与关闭不全

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就诊科室 ：心内科 发病部位 ：主动脉瓣 常见病因 ：后天性主动脉瓣病变多见于风湿性瓣膜病 老年性主动脉狭窄为退行性钙化性主动脉瓣病变引起 常见症状 ：心绞痛、晕厥与心力衰竭

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先天性主动脉瓣狭窄（congenital aortic valve stenosis）可为单叶式，二叶式或三叶式。单叶式出生时即已存在狭窄，以后瓣口纤维化和钙化进行性加重，引起严重的左心室流出道梗阻，患儿多在一年内死亡。50%的先天性主动脉瓣狭窄为二叶式，30%为三叶式，此二种瓣叶畸形在儿童期瓣口可无明显狭窄。但异常的瓣叶结构由于涡流冲击发生退行性变，引起瓣叶增厚、钙化、僵硬，最终导致瓣口狭窄，还可合并关闭不全，主动脉根部受涡流冲击可出现狭窄后扩张。

后天性主动脉瓣病变多见于风湿性瓣膜病，由于交界处的瓣叶粘连与融合，引起瓣膜游离缘的回缩，并在表面与瓣口形成钙化结节，致使瓣口缩小与活动受限。因此，风湿性主动脉瓣膜病变通常是狭窄与关闭不全同时存在，并常并发二尖瓣病变。老年性主动脉瓣钙化是一种瓣膜发生退行性变、纤维化和钙化，瓣叶融合、瓣口狭窄相对较轻，部分患者可伴有关闭不全。

目录

病因

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1.后天性主动脉瓣病变多见于风湿性瓣膜病，由于交界处的瓣叶粘连与融合，引起瓣膜游离缘的回缩，并在表面与瓣口形成钙化结节，致使瓣口缩小与活动受限，因此，风湿性主动脉瓣膜病变通常是狭窄与关闭不全同时存在，并常并发二尖瓣病变。

2.退行性钙化性主动脉瓣病变的发病率日益增加，称为老年性主动脉狭窄最常见的原因，其钙质沉积于瓣膜的基底部，使瓣尖丧失活动能力，有时可合并一定程度的关闭不全。

3.主动脉瓣感染性心内膜炎，可发生于异常或正常的瓣膜。各种原因引起的升主动脉根部扩张或动脉瘤，可引起主动脉瓣关闭不全，如退行性主动脉扩张、囊性中层坏死等，引起主动脉瓣环扩张，或瓣叶继发性改变，引起主动脉瓣关闭不全的发病率逐年增多。

临床表现

患者的主要症状为心绞痛、晕厥与心力衰竭，心绞痛系肥厚心肌需氧增加，以及因冠状动脉过度受压引起的氧供减少，少数患者时由于合并冠心病引起。晕厥最常见的原因是脑血流灌注降低。慢性主动脉瓣关闭不全的患者，主要症状为劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难。但急性主动脉瓣关闭不全的患者，左心室对突然增加的容量负荷缺乏耐受，患者可突然发生心力衰竭，严重呼吸困难，甚至出现肺水肿与右心衰竭。

检查

主动脉瓣狭窄与关闭不全检查

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体格检查

主动脉瓣狭窄的患者，在主动脉瓣区或胸骨左缘第2、3肋间可闻及Ⅱ～Ⅳ级粗糙的收缩期喷射性杂音，并向颈动脉区传导，同时可扪及局限性收缩期震颤。主动脉瓣关闭不全的患者，可于胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期早期的泼水样杂音，又称Austin-flint杂音。重度主动脉瓣关闭不全的患者，尚有周围血管征（水冲脉、枪击音与毛细血管搏动现象）。 　　

心电图检查

表现有电轴左偏，左心室肥大，ST段下移与T波倒置。有时可见左心室的传导障碍。左心室肥大劳损提示重度主动脉瓣关闭不全。 　　

X线检查

主动脉瓣狭窄的患者，心影可显示正常或轻度扩大，左心室边缘与心尖呈顿圆状，同时显示主动脉瓣狭窄后扩张，有时显示主动脉钙化灶。慢性主动脉瓣关闭不全患者，左心室向下向左扩大，致使左心室长轴明显增大，升主动脉扩张较为明显，如为主动脉瘤样扩张，提示有主动脉根部疾病，如马方综合征囊性中层坏死或主动脉环扩张。 　　

超声心动图检查

经胸二维超声心动图可测定主动脉瓣狭窄程度，多普勒超声心动图可计算左室-主动脉的压力阶差，诊断和测定主动脉瓣反流的程度。 　　

心导管检查

逆行升主动脉造影和左心导管检查和造影，可评价主动脉瓣狭窄的严重程度。

诊断

根据病因、临床表现和实验室检查可以作出诊断。

治疗

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内科治疗

如心室容量增加或射血分数降低，则应给予洋地黄苷治疗。β受体阻滞剂可抑制心肌功能，诱发心力衰竭，对主动脉瓣狭窄的患者应慎用。轻度或中度无症状的主动脉瓣关闭不全的患者，心脏正常或轻度增大，一般不必治疗。严重主动脉瓣关闭不全和左心室扩大的患者，即使没有症状，也应采用洋地黄苷治疗，目前，对于这些患者主张手术治疗。 　　

外科治疗

成人主动脉瓣病变，如为主动脉瓣狭窄，虽然有介入导管扩张术的报告，但疗效不够确切。主动脉瓣关闭不全的患者，如果为器质性病变，修复成形术的长期疗效，不够稳定。目前，比较可靠的方法是瓣膜置换术。

关于手术适应证与手术时机的选择，目前尚有不同意见，总的趋势是主动脉瓣狭窄瓣口<8.0cm，即使症状轻微，也应进行手术。严重主动脉瓣关闭不全，左心功能损害的患者，即使症状轻微，也主张早期手术。其目的是避免心肌发生不可逆性损害，影响手术的早期与晚期效果。手术包括： 　　 （1）主动脉瓣置换术 　　 （2）带瓣人工血管移植术升主动脉病变合并主动脉瓣环扩张及关闭不全的患者，须同时置换升主动脉与主动脉瓣。

参考来源

• 王惠琳，易湘虎，何弘，张晖.   结节性黄瘤病并发主动脉瓣上狭窄和主动脉瓣关闭不全． 《 CNKI 》 ， 2009