三尖瓣狹窄
基本信息
就診科室：心血管內科；
是否醫保：是
英文名稱：Tricuspidstenosis
是否常見：否
是否遺傳：是
並發疾病：右心功能不全、心房顫動、肺部感染、多臟器功能衰竭
治療周期：長期持續性治療
臨床症狀：面頰口唇輕度紫紺、呼吸困難、食欲不振、腹脹、乏力
好發人群：風濕性疾病患者、先天性三尖瓣發育不良者
常用藥物：青黴素、呋塞米、西地蘭、阿司匹林
常用檢查：X線胸片檢查、心電圖、心臟彩超
病因
三尖瓣狹窄的形成多見於風濕熱後遺症，風濕性三尖瓣狹窄的病理變化同二尖瓣狹窄。主要是瓣葉交界處的融合、瓣葉邊緣增厚和腱索增粗、縮短等，致使三尖瓣口面積縮小。其他罕見病因有先天性三尖瓣發育不良、類癌綜合徵及右心房腫瘤等等。
臨床表現
1.症狀
(1)單純三尖瓣狹窄可引起右心房衰竭從而出現體循環淤血徵象。
①疲乏：系通過三尖瓣口血流量減少，導致心排血量減少有關。
②頸部有搏動性不適感：系頸靜脈明顯搏動。
③胃腸道淤血：致胃食欲不振、噁心、嘔吐或噯氣等。
(2)三尖瓣狹窄與二尖瓣病變同時存在時：三尖瓣狹窄的存在可以減輕二尖瓣狹窄引起的肺淤血症狀。因此當存在二尖瓣狹窄而呼吸困難(勞力性或夜間陣發性呼吸困難)不明顯時，提示有三尖瓣狹窄並存可能性。
2.體徵
(1)心濁音界向右移位。
(2)部分患者在三尖瓣區可觸及舒張期細震顫。
(3)聽診：
①三尖瓣區舒張期雜音：於胸骨左緣第4、5肋間至胸骨中線間聽到一個響度較弱、低頻而柔和的舒張中、晚期隆隆樣雜音，收縮期前增強不明顯。雜音在深吸氣末增強，稱Carvallo征，由於吸氣時靜脈回右心血量增加，致使通過狹窄的三尖瓣口血流速率及血流量增多所致。而二尖瓣狹窄雜音在吸氣時不增強，而在深呼氣末增強，系肺循環回左心血量增加所致。
②三尖瓣區可聞三尖瓣開瓣音：在S2後0.04～0.06s，吸氣時增強。
③三尖瓣區S1可亢進：當瓣膜明顯鈣化或活動度顯著降低時，S1可不亢進。
(4)巨大的頸靜脈a波：系竇性心律時右心房對狹窄的三尖瓣產生的強烈收縮所致；當心房顫動時頸靜脈顯示明顯V波。在嚴重肺動脈高壓及右心室肥厚時，因右心室的順應性降低，使右心房回流至右心室的血流充盈阻力增加，而引起頸靜脈a波增大。當臨床上無右室肥厚而有巨大頸靜脈波a波，則是三尖瓣狹窄的特徵性體徵。
(5)頸靜脈怒張：肝臟腫大，肝頸回流試驗陽性，下肢水腫，甚至有周圍性發紺。
(6)風濕性三尖瓣狹窄時：當伴有多個瓣膜損害，可同時存在二尖瓣和(或)主動脈瓣雜音。
診斷
根據三尖瓣區舒張期雜音，結合典型頸靜脈a波和右心房增大體徵，可初步考慮三尖瓣狹窄的診斷。對診斷有困難者可行右心導管檢查，若三尖瓣平均跨瓣舒張壓差0.27kpa(2mmHg)以上，即可診斷為三尖瓣狹窄。
治療
藥物治療
預防風濕熱復發
首選苄星青黴素。該藥每月肌注一次，可以長期使用，對該藥過敏的患者禁用。
心衰治療
利尿劑
常用藥為呋塞米。該藥能消除水鈉瀦留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運動耐量。恰當使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關鍵和基礎。使用該藥需要監測離子，若無離子紊亂，大多數患者都能耐受。
強心劑
洋地黃類藥物通過抑制Na+／K+-ATP酶，產生正性肌力作用，增強副交感神經活性，減慢房室傳導。常用藥物為地高辛，地高辛可改善心衰患者的症狀和運動耐量。有薈萃分析顯示心衰患者長期使用地高辛能降低住院風險。患者服用地高辛時需要監測心率，若心率正常，且無心慌症狀，可以小劑量長期治療。
腎素一血管緊張素系統抑制劑
代表藥物有培哚普利、卡托普利等，這類藥物能抑制腎素一血管緊張素系統，長期使用該類藥物，可以降低心衰的發病率和死亡率。個別患者可以出現乾咳的症狀，若不能耐受，可以考慮纈沙坦或者厄貝沙坦來代替。
β受體阻滯劑
臨床試驗已證實心功能不全患者長期應用β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛)，能改善症狀和生活質量，降低死亡、住院、猝死風險。有支氣管哮喘病史的患者禁用。
醛固酮受體拮抗劑
研究證實加用醛固酮受體拮抗劑，可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級的心衰患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風險。常用的醛固酮受體拮抗劑有螺內酯，該藥同時也是保鉀利尿劑，對離子的影響小，患者可以長期服用。多數患者都能耐受該藥。
心房顫動的治療
藥物復律、控制心室率以及抗凝藥物控制血栓形成。對急性心房顫動伴快速心室率或持續性心房顫動病程小一年、且無禁忌的患者，可選擇電復律或藥物復律(常用藥物胺碘酮)，於復律前3周和轉復竇律後4周用抗凝劑華法林以預防動脈栓塞的形成。對慢性心房顫動者，可用β-受體阻滯劑(常用藥物為琥珀酸美托洛爾或比索洛爾)控制心室率，並給予抗凝治療，以預防血栓形成和動脈栓塞的發生。
手術治療
經皮球囊三尖瓣成形術適應證
三尖瓣跨瓣壓力階差＞0.67kPa(5mmHg)，無明顯三尖瓣關閉不全者。
三尖瓣成形術或人工瓣膜置換術
凡合併有嚴重三尖瓣反流及難治性右心衰竭者。由於三尖瓣狹窄往往與其他瓣膜合併存在，常為心衰的晚期，需在心衰糾正和病情穩定後再考慮手術。
預後
三尖瓣狹窄幾乎總是合併二尖瓣和主動脈瓣病變。因此，比僅有二尖瓣和(或)主動脈瓣病變者更為嚴重和廣泛，故預後差。需行手術治療，否則將死於進行性的右心衰、肺梗死或肺栓塞。
視頻
三尖瓣狹窄還是要以藥物的治療為主